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珠海市金湾区建设工程使用袋装水泥和现 场搅拌混凝土行政许可申请表项目名称建设单位建设单位 法定代表人联系电话建设单位 联系人联系电话工程项目符合条件： 因交通运输条件限制，专业运输车辆无法到达施工现场的； 建设工程项目施工现场三十公里以内，没有预拌混凝土供应的； 使用特种类型混凝土等特殊原因的：工程项目 情况说明其他应当说明的重要事项：设计单位资质证书号联系电话姓名职务资格证书号联系电话项目负责人施工单位资质证书号联系电话姓名职务资格证书号联系电话项目负责人监理单位资质证书号联系电话姓名职务资格证书号联系电话项目负责人申请人承诺本次申请所提交的全部材料内容均真实、准确，如因虚假内容引致法 律责任，概由申请人承担。申请人（公章）：法定代表人（签名）：年 月 日（多个申请人的，所有申请人的法定代表人均应签名并加盖法人公章）说明：1、本表申请表部分由申请人填写，一式一份，附申请材料一并提交给受理部门； 2、本表审批表部分由行政主管部门填写； 3、申请人应当持受理部门出具的受理回执领取有关批准文件、票据； 4、所需申请材料及审批流程详见相关办事指南。珠海市金湾 区散装水泥 办公室初审 意见签名：年 月 日金湾区住建 局分管领导 核准意见签名：年 月 日
