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1、腹满，不欲食饮。”从文中不难看出，六腑咳是由五脏久咳不已所致，既有六腑病症，又有五脏咳的原有症状。在谈六腑咳时只突出新增症状如呕、遗失、失气、遗溺等，而以“咳”概之，不再重复五脏咳的症状。读者自当明了，胃咳应包含“咳则右胁下痛，阴阳引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”的脾咳症状和“咳而呕，呕甚则长虫出”胃腑症状两个部分。余可类推。J T C M J u n e2 0 0 6 ，V 0 1 4 7 ，S u p p l e m e n t气厥论中“移寒”和“移热”证型与咳论“五脏之久咳，乃移于六腑”，在“移”字的运用上别无二致。两篇的“移”字所表达的绝非“转移”或“传移”之意，而是“波及”、“累及”
2、、“蔓延”之意。蔓延之前属单一脏腑为病，蔓延之后则变为两个脏腑为病。前者简单易治，后者复杂难疗。*天津中医学院( 3 0 0 1 9 3 )伤寒论厥逆辨治郑丰杰1刘海丽2伤寒论) ) 3 9 7 法、1 1 3 方论及厥证者共有4 6 条，散在于太阳病、阳明病、少阴病、厥阳病等诸篇之中，不仅涉及病因病机，而且详谈治则治法和禁忌预后等方面，临床上具有指导意义，现归纳如下。1 厥的概念及其病因厥逆之论首见于素问厥论篇，而伤寒论也有关于厥的定义，如3 3 7 条所言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”在正常情况下，肝主疏泄，气机通畅，阴阳气才能互相顺接。在病理情况下，即使是少阴
3、病的阳虚，出现手足寒，如果没有向寒厥转化之前，还有微弱的阳气和阴气交往连贯，此时不得称之为厥或四肢厥逆。所谓逆冷，即是由手足寒向肘膝关节方向逐渐过渡了。因此手足寒和手足厥逆不仅是程度上的差别，而且也有本质上的不同。从这一点上也可以看出少阴病与厥阴病的寒厥，不仅有量变，而且有质变。严格来说，厥逆是一个症状，而不是一种疾病，可以出现在多种疾病的不同阶段。从病因病机而言，引起厥逆的原因甚多，有因汗、吐、下误治，耗津亡阳而致者；有因胃寒肝热蛔虫扰动而致者；有因血虚寒凝而致者；也有因痰饮食积等原因而致者，但阴阳气不相顺接为其根本。2 厥证分类及其证治2 1 热厥：多见于热病高峰期，阳热盛，邪热深入，使阳
4、气郁伏于里，不能外达四肢而致手足逆冷。从临床实际来看，热厥虽四肢发冷，但是胸腹部扪之灼手，或见潮热，不恶寒反恶热，口舌干燥，烦渴欲饮，此为无形热邪伏郁在里所致。若热邪深入与肠中糟粕相结，则见腹满硬痛，大便不通等实热燥结之症，此为有形热邪伏郁于里而成。而热厥甚者，则现神昏谵语等症。真热假寒的热厥应遵照“厥应下之”治疗原则，采用包括清泄、清解等法治疗，如果热邪与肠中糟粕相结形成阳明腑实证，常用承气汤攻之，使郁热实邪下夺，此乃仲景所谓“厥应下之”之论。否则禁用攻下，误下则阴从下亡，阳无所附而上越，则头汗肢冷等证，如2 1 9 条所云：“三阳合病，腹痛，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗谵
5、语。下之则额上生汗，手足逆冷”，故只可用白虎汤达热出表，使热去厥回。2 2寒厥：寒厥多见于少阴病寒化证阳虚阴盛之时，伤寒论指出阳虚阴盛之寒厥当用四逆汤以回阳救逆( 3 2 4 条) ，也可用灸法以温经通阳。如3 4 9 条：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”对于这种虚寒性的厥逆，3 3 0条明确指出“诸四逆厥者，不可下之”，若误投下法，必伤正损阳，应认识到虚寒性的厥逆，不单是不可攻下，凡属攻邪之剂，如发汗、催吐、清热等均在禁例。若强发其汗，则不但阳气更伤，而且容易导致下厥上竭为难治之证，故宜温补为宜。2 3 水厥：因为水邪内停，阳气被遏，所以四肢厥冷。由于水气内停于心下，水气凌心，以致心悸；故当
6、先治水，使水饮温化，下输膀胱，水去悸止，厥逆可回，故宜茯苓甘草汤，以桂枝、甘草温通心阳，茯苓淡渗利水，生姜辛以散水，治水以治厥。如果寒饮内聚中焦，亦可导致阳气不达四末，出现厥逆表现。伤寒论没有列出治疗之方，但是从症状和病机推测当选用当归四逆加吴茱萸生姜汤之类加减治之。2 4 痰厥：有形或无形之痰壅聚于胸膈，郁遏阳气，不能外达而厥。“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”( 3 5 5 ) 。医宗金鉴认为手足厥冷，脉微细欲绝者是虚寒，当温补治疗；脉紧者，为寒实当温吐。临床上突发应用较少，虽内经云“其高者，因而越之”，但当以无损胃气为要。中医杂志
7、2 0 0 6 年6 月第4 7 卷增刊2 5 血厥：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”( 3 5 1 ) 。“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”( 3 5 2 ) 。血虚不荣四末，四肢失于温养，所以手足厥寒。其表现除手足厥寒、脉细欲绝，可伴头痛，怕冷，肢体疼痛，腹挛痛，在妇女可致经水不调，经前期腰痛、腹痛，自觉腹中冷或腰背冷，舌淡白等虚寒之象。此病属血虚寒盛，气血郁阻，血脉运行不畅，故治宜活血散寒，温通四脉之当归四逆汤。若兼巅顶疼痛，干呕吐涎沫，或寒疝症瘕等症状，为内有久寒，故用吴茱萸、生姜直走厥阴之脏，以散其久滞之寒。2 6 气厥：由于阳气郁结在里，不能通达四肢，所以逆冷。
8、3 1 8 条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，文中未见恶寒、脉微细、神疲嗜卧等阳虚里寒等症，所以与少阴阴盛阳虚之四逆证截然不同。故宜四逆散，宣达郁滞，畅通气机。2 7 蛔厥：指蛔虫病引起的四肢厥逆证。蛔虫窜扰不安，扰乱气机而见肢厥，称为“蛔厥”，得食后蛔虫扰动更甚，故心烦，呕吐，疼痛等下加剧，若蛔虫安则诸症随减，若蛔虫窜扰，痛甚则气血流行不畅，阴阳气不相顺接，故四肢厥逆，以乌梅丸治之。2 8 脏厥：内脏真阳极虚而引起四肢厥冷。“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥”( 3 3 8 ) 。柯琴认为急灸厥阴以救之，认为是肝寒之证。
9、参照3 0 9 条“少阳病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。与“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”亦可以吴茱萸汤以温中补胃，泄浊通阳，暖肝，降逆止呕，宣通阳气，手足转温。但是还有一种情况属肾阳虚衰，躁无暂安时，是真阳浮越，阴盛格阳，当用通脉四逆加猪胆汁汤，回阳救逆。2 9 冷结膀胱关元之厥：3 4 0 条“厥者，手足逆冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此为冷结在膀胱关元也。”文中的“膀胱关元”，实是指病变部位在下焦，而非指病变在膀胱。关元是元气所藏之关门，因而小腹满痛；或者可以认为膀胱主气化，三阴经脉与任脉相会于关元，阻遏下焦气化。2 1 0寒热错杂、上热下寒之厥：伤寒论3 5
10、7 条云“伤寒六气日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”大下之后，里气大伤，阳虚津亏，脉沉为在里，迟则为寒，乃阳气不足之象，阳气一时不能达于四肢而手足厥逆，津亏则内热上迫，故见咽喉不利，或唾脓血；阳气下陷则利不止。为正虚邪陷，阴阳错杂，上热下寒，表里不解之证。麻黄升麻汤应该属于治疗肺痈发热之证，表里双解。3 厥热与预后厥阴病的本质是阴或阳衰微到极点、阴或阳气被郁所导致的“阴阳气不相顺接”。如阴盛阳衰，阳为寒邪所陷，阳气不能与阴气相接，则为寒厥。阳盛阴衰，阴为热邪所阻，阴不与阳连贯，则为热厥。其预后完全取决于正邪相争的结果，如正胜邪
11、则病愈，反之则病进。对于寒厥，论中3 6 8 条指出治疗后如果手足转温，脉还，则预后较好；如果厥逆不止，灸之不温，脉亦不还( 3 6 3 条) 或脉不至( 2 9 8 条) ，甚至不烦而躁( 2 9 8 条) 、躁烦( 2 9 6 条) 、微喘( 3 6 2 条) 皆是虚阳欲脱，预后不良。先厥后发热，而利必自止者，是阴退而阳进也。在热厥方面，论中提到热甚于厥者，则下利可止，厥逆可复( 3 3 6 、3 4 1 条) 。反之，厥甚于热，则病进( 3 4 2条) 。因为热代表人体的阳气，这仅是正的一面，另外还应当看到邪的一面，如果邪气盛，虽发热不祛邪，则亦不能自愈。热厥如果阳气退( 3 4 2 条
12、) 厥不止、甚至躁不得卧，皆是预后不良的表现。在热厥转变为寒厥的过程中，如果发生除中，也是病人临终之前兆。如3 3 2 条：“凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也”。仲景提示我们临证应反复探讨，于动态中分析判断。1 北京中医药大学( 1 0 0 0 2 9 )2 石药集团中奇公司张仲景治下利八法探析刘少芸杨海旺+张仲景在其所著伤寒论、金匮要略中，有关下利的治法论述颇多，内容极为丰富，对后世治疗泄泻、痢疾具有指导意义。兹分述如下。1 解表止利法1 1 发汗解表止利：适用于表寒不解，邪犯肠胃而致下利。症见恶寒发热，无汗，下利，苔白脉浮等。如伤寒论辨太阳病脉证并治篇第3 2 条云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”本条所论下利，为太
