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1、生产操作事例汇编生产操作事例汇编 2003-2010(2003-2010(最终版最终版) )前事不忘 后事之师 氟化公司生产操作事例汇编 （2003 年2010 年） 编制：车间工艺组 审查：生产技术科 批准：王晓宇 浙江衢化氟化学有限公司生产技术科 2010.8 目 录 1、一车间生产（工艺）操作事故案例（3） 2、二车间生产（工艺）操作事故案例（7） 3、三车间生产（工艺）操作事故案例 （22） 4、四车间生产（工艺）操作事故案例 （29） 5、五车间生产（工艺）操作事故案例 （32） 一 车 间 1、3·20 日氢氟酸 C 槽进酸阀未关到位事件 事情经过： 701 装置，由于氢
2、氟酸四楼取样旋塞阀有内漏现象，车间决定在旋塞阀后加一道阀门。3 月 20 日三轮班白班接到检修单， 槽切换至废酸槽 C 槽，当时 DCS 由周 xx和副班长张 xx 操作。11点左右，氢氟酸四楼取样旋塞废酸槽 C槽进酸阀，未对阀门作进一步确认，就回到控制室汇报 HF 储槽已切换（由于 C 槽进酸阀阀柄有些松动，当阀柄处于关闭状态时，C 槽进酸阀阀芯还未关到位，约有 1/3 开度） 。从 11点至白班下班，三班操作人员及当班班长沈 xx 未能对废酸槽 C 槽和成品槽 D 槽的液位异常上涨做出正确判断。 （注：三班当班班长和副班长参加 DCS 操作） 当班小夜班一轮班接班后，也未对废酸槽 C 槽进
3、酸阀进行确认检查，DCS 操作人员许 xx及当班班长王 x 和副班长尚 x 也未能发现废酸槽 C 槽和成品槽 D 槽的液位异常上涨。 （注：许 xx 当天 15：4519：45 补休半天，DCS 操作是王 x 和尚 x） 当 3 月 21 日大夜班二轮班接班后，当班 DCS 操作人员许 xx 及班长杨 xx（副班长周 xx顶干燥）对废酸槽 C 槽和成品槽 D 槽的液位异常上涨也未能做到监控到位，一直到 3 月 21日早上 6 点，二轮班才发现废酸槽 C 槽和成品槽 D 槽的液位异常上涨，到现场检查确认废酸槽 C 槽进酸阀未关到位，留有 1/3 开度。 从 3 月 20 日 11 点到 3 月
4、21 日 6 点共 19 个小时，成品 HF 酸都在不断进入废酸槽 C 槽，导致废酸槽 C 槽液位从 42%上升到废酸槽进酸阀关到位（留有 1/3 开度） ，是事故的直接原因。 2、三班 DCS 操作人员周小花、一班 DCS 操作人员许育青、二班 DCS操作人员许明英，工作责任心不强，未能及时对 DCS 画面中储槽液位变化进行监控，并作出正确处理，是事故的间接原因。 3、三班班长沈殷强、三班副班长张立刚、一班班长王伟、一班副班长尚剑、二班副班长杨小建工作责任心不强，管理上存有盲区，对当班生产情况不能做到心中有数，疏于监控，是事故的间接原因。 防范措施： 为防止类似事情发生，对此次事情车间将按照
5、“四不放过”原则处理此次事苗，对相关责任人进行了教育和考核 2、11·27 B-1213 跳停并发生爆鸣事情经过 事情经过： 2008 年 11 月 27 日凌晨 2:00,当时四轮班余宏伟正在 701 装置巡回检查，刚走到一楼时，听到 B-1213 声音静下来了；同时，DCS 操作人员王志刚用通道电话呼叫余宏伟检查 B-1213运行情况。余宏伟跑至 B-1213 前检查发现,B-1213 电机发烫，温度高，有一股皮臭味，按下启动按钮，无反应。余宏伟马上手动关闭 HV-9714、HV-9715 氢气管线切断阀（阀门内漏，无法有效切断） ，在继续关 TV-9501 前蝶阀的同时，2 时
6、 02 分 40 秒（DCS 显示） ，现场发生爆鸣，大量热气从 B-1213 空气进气管顶部冒出，引燃了转炉保温用的竹架，使一块毛竹片烧毁 1/4（幸灭火及时） 。当班班长余宏伟安排系统停车，并向车间领导汇报，随后联系值班电工检查确认 B-1213 电机烧毁、配电柜缺相。在装置检查中又发现几处热烟气膨胀节破裂。 车间安排检修人员对 B-1213 电机进行更换时，发现 B-1213 电机后轴承压盖的三颗固定螺丝全部脱落，散热风叶一部分高温烧化了。 原因分析： 1、B-1213 电机在大修电机中修过程中，有可能检修不到位，导致电机后轴承压盖内固定螺丝松动脱落，进一步导致电机散热片无法正常工作，最
7、终直接导致电机温度过高烧毁。 2、HV-9714、HV-9715 阀门内漏，无法有效切断可燃性气体。经检查确认 HV-9715 关闭时阀心没有完全到位，HV-9714、HV-9715 关闭需 5-10 秒的时间 3、四轮班在发现 B-1213 电机跳停后，先对 B-1213 进行检查确认（按启动按钮） ，再关闭 HV-9714、HV-9715（阀门内漏） ，在关总阀时发生爆鸣（虽然当班员工已经意识到需切断总阀，但由于在确认风机过程中延误了时间） ，由此可以确认在操作处理顺序上有错误。应立即进行氢气切断工作，同时打开 HV-9716 放空阀卸压，然后再对风机进行确认检查。 4、四轮班在当班期间，
8、已经发现 B-1213 有异声，只是检查电机电流、温度相对正常 防范措施： 1、加强和仪表、动力的工作联系，对存在安全隐患的电机、仪表要做到及时检修维护，对有缺陷的，不存在重大安全隐患的，又暂时无法交出检修的，要建立全天候跟踪制度，做好切实安全防范措施。主要是增加空气风机、燃烧空气流量与氢气切断阀的联锁。 2、开展安全隐患自查，特别针对技改项目要认真排查核对，对存在的问题要及时整改，并举一反三。 3、认真执行车间巡回检查制，严格执行车间工艺各项管理制度。 4、车间管理人员要认真履行公司管理理念，及时对现有工艺和新技改项目进行检查改进，确保在事故状态下安全操作。 5、要加强消防应急能力培训检查（
9、四轮班虽然在灭火过程中表现较好，能够及时扑灭初起火灾） ，但车间内还是需树立危机意识，加强防范措施。 6、检查确认 HV-9714、HV-9715 气动调节阀是否可以完全切断，HV-9714 已经改型，下一步将 HV-9715、HV-9716 进行修复或改造。 7、增设 B-1213 调停连锁关闭 HV-9714、HV-9715，联锁开 HV-9716，做熄火处理。 3、6·20 日刮板机跳停事故 事故经过： 701 装置，2008 年，6 月 20 日小夜班，一轮班占 xx 于 17 点 40 分，从主控出发巡回检查，装置巡回结束没有发现异常。 （17 点 42 分 H-1130
10、皮带轮脱落致使萤石斗提机电机空转，皮带脱落，斗提机防倒转棘爪声音没有。H-1130 电流突然从 5.5A突降到 5.1A，DCS 未及时发现 H-1130 出现异常，巡回工没发现 H-1130 皮带轮脱落）18 点 30分左右，主控听到装置有异常声音，到现场确认为 H-1129 跳齿，随即 DCS 停止了 H-1129运行，当班班长王 x 通知干燥岗位切换萤石进五日仓。班组初步判断为 H-1130 跳停引起 H-1129 料堵跳齿，检查 DCS后发现 H-1130 运行信号灯正常，班组组织对 H-1129 进行检查清理。19 点左右，班组在巡回检查中看到 H-1130 传动皮带轮脱落，知道了
11、H-1129 料堵的原因，向车间汇报处理。由于H-1130 故障，导致 H-1129 长时间进料而不出料，刮板机内物料堵实。 原因分析： 1、直接原因：占 xx 巡回检查质量不到位，没有发现皮带轮脱落，斗提机工作不正常 2、次要原因： 1）DCS 没按要求定时翻看画面 2）班组未对现场斗提机防倒转棘爪声音作出反应 3）班组长未能及时发现问题，对班组员工的工作和工作质量负有领导责任 3、相关原因： 1）管理人员工作质量不高，检查不到位，对存在的问题、发现的问题没有检查跟踪，同时该处存在一定隐患 2）检修工巡检质量不到位，平时工作要求不高 3）班组员工责任心、素质欠缺，对明显的异常情况发生比较麻木
12、，还待于提高 防范措施： 对此次事故车间将按照“四不放过”原则，认真处理此次事故对相关责任人进行了教育和考核。 4、2·28 E-1214D 酸泄漏事件 事故经过： 2008 年 2 月 28 日白班，9：40，班长张 x 分配陈 xx 对 E-1214D 进行查漏，陈 x10 点巡回翻牌，陈 x 让吴 xx 负责查漏。当时 E-1214D 酸出口阀已关闭，吴xx 认为 E-1214D 酸出口未关，吴 xx 动作酸出口阀，导致酸自 E-1214D 进口开口处漏出（进口管已上盲头，设备进口敞开） 。陈 xx 及时关闭，未造成影响。 原因分析： 1、直接原因：吴 xx 技术水平不过硬，阀
13、门开关无法辨别，误操作。2、次要原因： 1）阀门未关禁动牌，管理不到位，安全意识不强。 2）未按工作布置进行工作，存在危险的工作，要不同素质的人去执行。 防范措施： 对此次事故车间将按照“四不放过”原则，认真处理此次事故对相关责任人进行了教育和考核。 5、7·7 四楼 HF 取样箱交出事件 事故经过： 701 装置，2009 年 7 月 7 日，白班，8：00，班长沈 xx 安排徐 x 按照检修单交出四楼HF 取样箱。徐 x 大开了本应关闭的取样阀前的旋塞阀，打开抽吸阀，未开取样阀卸压、放净，然后去做其它事情。检修工发现交出措施不对，监护的吴 xx 也同时发现有问题，及时实施了正确交
14、出措施。 事件后果预测： 如果未发现措施不对，一旦拆开取样阀，液态氢氟酸将喷出，后果不堪设想。 原因分析： 直接原因：1、徐 x 技术水平不过硬，对检修交出不清楚。 间接原因：1、责任心不强，未按要求交出。 2、未看检修交出单上的措施。 防范措施： 对此次事件车间按照“四不放过”原则，对相关责任人进行了教育和考核。 二 车 间 1、M700 起跳事故 事情经过 2004 年 5 月 12 日，因 1CM 冷媒管线需交出检修，在交出过程中，巡回人员错将 M700氟利昂出料阀门关闭，引起 M700 连锁停机，致使 1/2CM 800 单元降负荷，T801、T802 全回流。 原因分析 1、阀门确认
15、工作没做到认真仔细。液相氟利昂阀门和冷媒阀门虽然紧靠在一起，可温度不同，冷媒温度-5以下，阀门结冰，液相氟利昂阀门温度高些，阀门只是结水。 2、全员之间沟通不够，DCS 和工段长并不知道关过阀门。 3、管子标识不清，液相出料管和冷媒出料管若有明显标识，就可以避免。 4、各层人员没有监督到位，组员关闭的阀门没有人确认过。 5、各级责任心不够。 防范措施 1、加强技术培训，特别对管廊上管子识别，以提高全员素质。 2、加强各级人员的相互监督，多层覆盖管理。 3、加强管道标识管理。 4、加强工艺管理和检查。 5、根据四不放过的原则对各班组进行教育。 6、加强信息沟通 2、 “9.16”事故 事情经过
16、2004 年 9 月 16 日，3R-801 实现投料试车成功，晚上19：58，3E802 液相管与 3R801底部相连法兰突然被拉开，造成大量的气氯、氯化氢、甲烷氯化物等反应物外泄， 3R-801不得不停车， 3R-801 投料试车失败。由于安全设施到位，且采取措施得当，局面得到了有效的控制，避免了更大的损失。 原因分析 1、工程技术负责人把镍法兰形式报错与设备本体法兰不配对，使原本为凹凸的密封面改成了平面密封，最终垫片被挤出而导致气氯和反应物大量泄漏。 2、各层人员没有监督到位，违章作业。 防范措施 1、提高工程技术人员业务素质，特别是对材料标准和形式相关知识的学习。 2、加强各级人员的相互监督，杜绝违章指挥和违章作业。 3、P-803B 到 2P
