外科病人的血糖控制经验

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1、外科病人的血糖控制经验外科病人的血糖控制经验基础知识： 胰岛素作用： 抑制餐前、夜间的肝糖产生；抑制脂肪分解、酮体产生。 剂型： 短效胰岛素：主要控制当餐饭后的血糖，起效时间 1/2h，高峰 1-3h； 中效胰岛素：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主， 起效 2h，高峰 4-12h，持续 18-24h； 长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素。 大约的估计： 空腹血糖（mmol/L） 尿糖 胰岛素用量 早 中 晚 总量 8.311.1 8 4 46 1618 11.112.8 810 6 68 2024 13.8 1012 8 810 2630 临床应用： 最好入院后对有糖尿病的病人监

2、测七点血糖，也可以改成四点，毕竟外科的血糖调整 只要急性期控制即可，尿糖也可反映控制情况。 外科手术前比较好又快速的控制方式外科手术前比较好又快速的控制方式是三餐前短效胰岛素，睡前中效，或早中餐前短 效，晚餐前短效加中效（空腹 10mmol/L 以下的可以口服控制） 。国外常用胰岛素泵，国内 由于仪器和护理的困难应用较少。其中三餐前短效主要控制餐後 2 小时的血糖，睡前用一 次中效胰岛素以控制夜间及早餐血糖。血糖控制：空腹在空腹在 810mmol/L 比较安全比较安全。注意身 边必备小点心！ 手术当天，停用糖尿病药物（留意药物半衰期） ，入手术室后每 1h 监测血糖，控制不 佳给予短效胰岛素，

3、术中给予 GIK 混合液,人体糖类摄取量每日 150-200g（糖尿病的病人糖尿病的病人 并非不能补糖，提高糖的有效利用是关键）并非不能补糖，提高糖的有效利用是关键） ，液体每日 2000-3000ml，注意补充钾盐。 手 术后病人先采用 GIK 调整，血糖最好保持在 8-14mmol/L 范围，宁略高勿低宁略高勿低，血糖控制好 才转换为糖尿病药物应用。需要营养支持的糖尿病病人脂肪乳并非绝对禁忌需要营养支持的糖尿病病人脂肪乳并非绝对禁忌，注意胰岛素 的补充和电解质的平衡。外科病人注意伤口。 围手术期血糖的波动重在调节（监测用药 调节再监测） ，规律是死的，人是活的。 最后：入院的较重的糖尿病病

4、人先请内分泌 科会诊，听好会诊意见（自己长见识） ，简单情况自己处理，不肯定的一定要请示。常规肠道手术的术前准备：常规肠道手术的术前准备：我们通常于术前 3 天开始行肠道准备，方案为：1.流质饮食；2.甲硝唑片、土霉素、链 霉素各 0.5g，tid；3.术前 1 天口服硫酸镁 30g 导泻；4.结直肠手术的病人还常规于术前 1 天 16：00，术晨 5：00 各灌肠 1 次；5.备皮、抗生素、麻醉药皮试。 胃肠道手术术后饮食方案： 1.禁食水阶段（术后当日- ） 术后早期由于手术的创伤和刺激，胃肠吻合口产生炎症、 充血、水肿，胃肠功能暂时处于抑制状态，所以需绝对禁食。禁食期间依靠全肠外营养 （

5、TPN）供应机体所需能量及电解质。 2.流质饮食阶段（术后 3-5 天- ） 患者已排气有饥饿感者,可酌情拔除胃管，改为流质 饮食。首日可给少量饮水，每次不超过 30ml，如无不良反应，次日可进易消化高热量的流 质饮食, 如米汤、菜汤、鸡蛋汤、藕粉、过箩肉汤或排骨汤及肠内营养制剂等，每次进食 量应在 50-100ml, 56 次/天，第 3 天可加量至 100-200ml，5-6 次/天，以免胃肠负担过重。 不足的营养由静脉补充。主张少食多餐。3.半流质饮食阶段（术后 6-8 天- ） 胃肠手术后病人进流食 3-4 天后，如无腹胀、腹 痛、恶心、呕吐等情况，则改为半流质饮食。饮食重质不重量，可

6、食鸡蛋羹等易消化食物 并逐渐加量。禁食生、冷及刺激性食物。少量多餐,以不引起饱胀不适为度。 4.软食及普食阶段（术后 2-3 周- ） 病人经过半流质饮食的适应过程，如无不良反应， 方改为软食。再经 1-2 周时间病人自觉良好，方可进正常饮食。但不宜吃生冷、油煎、酸 辣等刺激性食品或粘食品及易胀气食物。饮食以清淡、易消化、高蛋白、高维生素等营养 丰富的食物为宜。 注：以上为一般情况下饮食指导，根据手术的不同及患者病情的差异而调整。近期再次剖腹术的围手术期处理近期再次剖腹术的围手术期处理一一 糖尿病病人糖尿病病人 糖尿病是一组以血中葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。其发病原因和机理尚不 清楚，

7、但公认的是由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或） 胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平 衡失调而产生的临床综合征。由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手 术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。 （一）糖尿病的诊断 1.糖尿病的诊断标准 根据世界卫生组织对糖尿病的诊断标准，符合下述条件之一者， 即可诊为糖尿病：有糖尿病症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）7.84mmol/L 或随机测血 糖11.2mmol/L，不必做糖耐量试验；不论有无糖尿病症状，反复测空腹血糖7.84mmol/L；有无糖

8、尿病症状，口服 75g 葡萄糖后 1h 和 2h 血糖均11.2mmol/L；若 空腹血糖7.84mmol/L，口服葡萄糖 75g 后，2h 血糖7.84mmol/L 或11.2mmol/L 者称 糖耐量（IGT）异常，IGT 异常者仅小部分转为糖尿病。2.糖尿病的分型 原发性糖尿病分为胰岛素依赖性糖尿病(型)和非胰岛素依赖性糖尿 病（型） 。前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖 药。临床上 90%以上糖尿病为型。 （二）合并糖尿病再手术病人的特点1.糖尿病与腹部外科再剖腹术的关系 近期再剖腹术的许多病例是由于病人患糖尿病或 隐性糖尿病，前次手术前准备不足或围手术

9、期处理欠妥引起感染等并发症所致。约有 20%30%的病人不知道患糖尿病（即使有症状） ，极易造成漏诊，尤其重症急腹症行全 身麻醉和大手术时，给手术和术后恢复造成很大麻烦。再手术病人机体处于应激状态， 肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖 原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，代谢紊乱也相应增加。糖原异生作用加强， 尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。同时 也易发生低血糖和体液丢失及电解质紊乱，这因素反过来促使糖尿病加重。 2.抵抗力降低 由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口 内细菌易繁殖而

10、引起感染，一旦发生感染，由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增 加，感染也较难控制。3.合并心脑血管疾病发生率较高 糖尿病合并心脑血管疾病明显高于一般人，使病情进 一步复杂化和处理困难，且在应激状态下易发生心肌梗死或心力衰竭。 （三）糖尿病人的术前准备糖尿病人手术前应有一定的准备时间，以了解糖尿病控制的情况和心血管病变程度以 及有无其它并存病的问题。其病情的严重程度主要根据症状、空腹血糖浓度、尿糖及是 否有酮症酸中毒及肾脏受累等综合判断。一般将糖尿病的病情分为三级。第一级：型，单纯控制饮食或口服降糖药物即能控制；第二级：型，每日需胰岛素 400u 以下；第三级： 型，每日胰岛素用量超过 400

11、u 或型。还有人将其分为轻重两型：症状不明显，通过 控制饮食或间断用降糖药物即可控制症状，血糖16.7mmol/L，尿糖不超过；重型： 症状明显，单纯饮食控制不能缓解，需用降糖药物或胰岛素治疗，空腹血糖16.7mmol/L，尿糖者。 术前准备除一般的常规实验室检查外，尚应有完整的病历资料，包括血糖、心血管功 能，有无并发症如神经病、视网膜病、植物神经病或肾小球病变等。注意寻找感染灶， 尤其一些隐性感染。接受口服降糖药物或长效胰岛素治疗病人，要停用或改用普通岛素 以便调整胰岛素用量。一般视空腹血糖和尿糖程度而异，血糖16.7mmol/L，尿糖 ，术前皮下注射胰岛素 1824u/d；血糖16.7m

12、mol/L，尿糖在 以下者，用量为 816u/d。对老年病人，术前不应长期禁食，术日晨测血糖，并用胰岛素 全日量的 1/2 皮下注射，上午手术者可静滴葡萄糖代替早餐。急诊病人强调短时间内常规 检查尿糖和酮体，情况许可查血糖、电解质、血气分析和肾功能，避免漏诊。若病人尿糖 阳性，血糖8.25mmol/L，即可考虑患此病并给予处理。对并发酸中毒者最好待纠正后 再剖腹术，但当等待手术有生命危险时，则应在手术过程中处理酮症酸中毒。 经过积极术前准备，应达到以下标准：糖尿病症状得到控制，空腹血糖经过积极术前准备，应达到以下标准：糖尿病症状得到控制，空腹血糖 8.311.1mmol/L，尿酮体阴性，尿糖之

13、间，既不因胰岛素过多而发生低血糖，也，尿酮体阴性，尿糖之间，既不因胰岛素过多而发生低血糖，也 不因胰岛素过少而发生酸中毒。不因胰岛素过少而发生酸中毒。 （四）术中处理 对糖尿控制得很好的病人，手术中主要危险是可能诱发低血糖，特别是禁食较长的老 年人。同时还应避免术中输糖过多导致的血糖血高。术中具体做法是：对型病人，将 普通胰岛素和葡萄糖分别静滴。生理盐水生理盐水 500ml 加入普通胰岛素加入普通胰岛素 50u，即胰岛素浓度为即胰岛素浓度为 1u/10ml。开始胰岛素以 1u/h 滴注，5%葡萄糖 100ml/h（5g/h）的速度滴注，术中每 23h 测定一次血糖，使血糖水平维持在 8.313

14、.9mmol/L，可选择平衡液及胶体液补充术中液体 的需要。型病人可将胰岛素10u加入5%葡萄糖溶液 1000ml 静滴或采用普通胰岛 素和葡萄糖分别静滴法。若术后血糖13.9mmol/L，应另给胰岛素 10u 皮下注射，并在以 后的滴注液中将普通胰岛素增至 16u。若出现持续性高血糖或血糖水平升高，则重复上述 方法，且在以后的每个滴注液中将胰岛素增至 20u。 （五）术后处理 腹部手术后在多数病人不能立即进食且需静脉补充葡萄糖 150200g/d。由于麻醉和 手术创伤等，使血糖水平升高，因此要用胰岛素控制血糖。否则，术后易并发感染、胃 肠吻合口瘘、切口裂开和糖尿病本身的一些并发症。术后胰岛素

15、应单独静滴，以生理盐 水 500ml 加胰岛素 50u 滴注，其余全部液体应含葡萄糖。同时要注意补充氯化钠和氯化钾， 每 23h 测定血糖 1 次，根据血糖调整胰岛素滴速，控制血糖在 8.313.9mmol/L。型病 人在恢复正常进食后可给予口服降糖药物，少数病人需永久使用胰岛素。 （六）糖尿病人的特殊并发症 主要包括低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷主要包括低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(HNC)、低钠血症和感染。、低钠血症和感染。 1.低血糖 低血糖是最危险的并发症。在外科疾病并发糖尿病的管理上，最重要的就是 防止低血糖的发生。低血糖在麻醉中发作几乎不出现任何症状，所以特别危险，这种病 人因手术后没有完全苏醒不易被发现。实际上，只有在术中定时测定血糖方能发现低血 糖。因此，在术前准备时，禁食时间不宜过长，使用胰岛素使血糖维持在理想范围。 2.酮症酸中毒 糖尿病人出现外科急腹症时最易导致酮症酸中毒、失水甚至死亡，而 且许多型病人经常在合并急腹症如胃肠吻合口瘘、胆瘘等才第一次表现出来。处理以液 体和胰岛素疗法为主。在液体、电解质酸碱平衡紊乱初步纠正后即可再手术，企图完全纠正酮症而延迟手术是不宜的。因为外科急症不予处理，进一步发展将导致代谢情况迅速 恶化