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1、 内经内经肾藏象理论发生的解剖基础概述肾藏象理论发生的解剖基础概述【摘要摘要】 内经肾藏象理论是中医藏象理论的重要组成部分。目前中医学 界已经进行这方面的发生学研究，本文从解剖学角度系统论述了古代解剖学与 内经肾藏象理论发生的联系，力图证明古代解剖观察是内经肾藏象理 论发生的重要因素之一。内经肾藏象理论的某些重要命题的创生与古代解 剖学有着非常密切的联系。 【关键词关键词】 内经;肾（中医）.解剖学和组织学;肾脏1 1 古代解剖与古代解剖与内经内经肾藏象理论发生之关系肾藏象理论发生之关系藏象理论是中医基础理论的核心，是内经最重视、论述最多的内容之 一，肾藏象理论是藏象理论的重要组成部分，是藏象
2、理论体系中心、肝、脾、 肺、肾五个子系统之一。在中医各科尤其是内科、妇科和骨外科的临床实践中， 肾藏象理论一直起着重要的指导作用。在中医基础理论的诸多研究方法之中， 发生学方法因其独特价值和科学性，已逐渐被引入藏象理论的研究领域。中医 发生学方法是指运用文献学、训诂学、史学、哲学、逻辑学等方法，对中医理 论萌芽初创时期的基本概念、基本原理和基本观点的产生形成与演化做出准确 详实的诠释说明，以达到溯本求源和反璞归真之目的。目前，关于肾藏象理论发生学研究的文献，多限于文献学、训诂学和哲学 等方面，从解剖学入手的研究尚不多见。笔者认为，中医学产生于中国传统文 化的早期土壤之中，从古文化角度对研究藏象
3、理论的发生进行研究是非常必要 和重要的，不过也不能忽视研究古代解剖观察与藏象理论发生的关系。虽然古 人的解剖条件和水平无法同现代医学相比，但内经藏象领域的许多重要内 容都直接或间接来源于当时的解剖观察，许多古代文化因素的介入也是以某些 解剖结论为前提和基础的。从这个意义上讲，解剖学对于藏象理论发生的重要 性，绝不亚于其它因素。实际上，解剖学方法是医学研究中最古老、最基本和最直观的方法，也是 内经藏象学说赖以创生的始基。有学者认为内经的解剖内容比西方医 学的魏萨利书早 1500 年，因此第一部人体解剖学出自中国人之手1 。在内经形成及中医理论产生或更早的时期，古人已经具有解剖人体的 行为。狩猎捕
4、食和畜牧屠宰等生活方式使人们有大量的机会解剖并观察动物内 脏，自然对不同脏器产生直观的认识和相对确定的印象，并可能借这些粗浅的 观念进一步比附人体，借助动物推知人体，是人体解剖知识的源泉之一。更主 要的来源是在当时原始社会和奴隶社会背景下，频繁的战争、仇杀行为以及当 时普及的不少残酷的人体刑罚，客观上促进了对解剖知识的积累。从当时的社 会生活现象、医疗状况、脏腑名称的文字发生等情况来看，中医各种脏腑的初始概念多是解剖意义上的概念，当然也包括肾和膀胱。也就是说，最早的中医 脏腑名称指的都是脏腑实体。虽然由于条件所限，早期的解剖尚嫌粗略，但已 经直接或间接导致了许多原始中医观念的萌芽。古代对人体结
5、构观察方法有二:一是先从外部进行度量观察;二是在人死后 进行尸体解剖观察。内经在总结前人经验的基础上，进一步了解了躯干、 骨骼、皮肤、肌肉、血液、五官的基本情形，对脏腑结构和基本功能的认识也 在不断增加。大量史料表明，心、肝、脾、肺、肾五脏，胆、胃、大肠、小肠、 三焦、膀胱六腑，都是在解剖基础上，对人体脏器实体的命名。灵枢胀论 指出:“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，名有次舍，异名而同处。 ”为解剖学的始基作用提供了有力的旁证。灵枢经水:“若夫八尺之士， 皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小， 谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，
6、与其少血多 气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”论述的是解剖方法和结果。 相关的论述散见于灵枢的肠胃、骨度、脉度、本藏、 天年及素问诊要经终论等篇中。一些基本的脏腑生理功能就来源于 解剖的直接观察和初步推论。 2 内经中肾和膀胱的解剖状况 内经中 明言肾在腰部，素问脉要精微论云:“腰者肾之府。”灵枢背腧: “肾腧在十四椎之间。皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而 痛解，乃其腧也。灸之则可，刺之则不可。”说明肾脏在人体腰部两侧十四椎 之间，此处禁针，以防刺伤肾脏。又多处提及肾的色泽，如素问藏气法时 论“肾色黑”，灵枢五色“黑为肾”内经并未见有膀胱的解剖记 载，但据灵枢本输“膀
7、胱者，津液之府也”以及“州都之官”的结论， 可知其对膀胱功能的解剖认识。难经对肾、膀胱的记载更为详细，提出:“肾有两枚，重一斤一两。” 不仅记述了膀胱的功能，还进一步观察记录了容量、重量与大小。总体来看内经对肾和膀胱的解剖记载篇幅不多，这是因为古人在认识 人体的生理功能和病理现象时，主要着眼点是对动态生命过程的观察，认为能 够解释生命现象的结构才有意义，并且比脏器实体的形态更重要。这种从功能 角度着眼的解剖观念与中医重气化，轻形质的思想特征相契合。此外，在灵枢本藏中描述了肾的大小、高下、坚脆、正偏等相关情 况，以及关于膀胱的厚、薄、缓、急、直、结等状况的记载，都是关于肾、膀 胱解剖特征的论述。
8、大小厚薄、缓急直结是形态，高下正偏是部位，坚脆是质 地，其独特之处是通过腰府、皮肤、腠理和耳窍的解剖状态的观察，来寻求与 肾和膀胱相对应的解剖特征和规律性。此类对应性的结论是否有可靠的科学依 据，目前缺乏有力的资料和公认的结论，难下断言。是否仅从大量的解剖观察 得来，尚不得而知。但通过对灵枢本藏中有关文字和笔法的分析，可知 这种从观察外在器官的解剖特征来推知内脏的解剖情况的方法，应用的很可能 是以表知里的推理方法，而不仅仅是解剖实践的观察，这种方法是建立在古人 的内外对应的整体观念上，是古代哲学整体思维特点的一种体现。3 3 解剖对解剖对内经内经肾藏象理论形成的影响肾藏象理论形成的影响 3.1
9、 膀胱生理功能的发现来源于解剖 素问灵兰秘典论云:“膀胱者， 州都之官，津液藏焉。”灵枢本输云:“膀胱，津液之府也。”如果这种 描述是静态的，灵枢五癃津液别对膀胱贮尿和排尿功能的观察则是动态 的，如:“水下流于膀胱则为溺。”而且内经对尿液从膀胱到体外的排泄途 径也有细致的观察，如灵枢刺节真邪云:“茎垂者，津液之道也”， 素问骨空论中还出现过“溺孔”一词。基于上述分析，可充分认定， 内经对膀胱生理功能的认识是源于解剖的。3.2 解剖对肾与膀胱表里关系确立的影响 灵枢本输中明确提出“肾 合膀胱”的观点，灵枢本脏中亦有此说。内经中脏腑配属关系的确 立是有多种发生学因素参与的结果，如司外揣内的观察方法
10、、阴阳五行学说的 影响、经络学说建立过程的参与等，解剖学不是最关键因素，但对肾与膀胱表 里关系的确立仍具有不可忽视的基础性作用。对此有人提出质疑，理由是内经对于肾与膀胱之间的直接联通，未见 明确记载。这一点在灵枢五癃津液别这篇专论津液各走其道的章节中有 集中的体现。虽然在难经三十一难有“下焦者，当膀胱上口”之论，但 对于膀胱上口及其与肾的关联依然没有清晰的认识观察，但这并不足以否认肾 合膀胱这一结论的确立有解剖学因素的参与。我们知道，首先只有经过解剖实践才能从不同的形态感性认识出发，形成 肾、膀胱等不同的概念，而这些概念又是认识肾、膀胱等相合关系的前提。其 次难经三十五难云:“五脏皆有所腑，皆
11、相近，而心肺独去大肠、小肠远 者，何也?”显然这里的脏腑是解剖概念，所谓脏腑相距近远显然也是指解剖位 置而言。肝胆、脾胃、肾膀胱的位置关系皆相近，足以说明脏腑相合关系的建 立也与各自的解剖位置密切相关。换言之，解剖位置相近是确定脏腑相合关系 的重要参数之一，尽管心与小肠、肺与大肠之相合对于这一参数是特例（说明 解剖对于不同的脏腑相合具有不同意义），但我们并不能亦无法因此否认解剖 方法的参与2 。黎正华指出，某脏的某些功能本身就是从与之位置相近的 腑的解剖观察中推测出来，如古人看到脾与胃“以膜相连”，胃为腑，受纳水 谷，因而推测脾运化水谷精微3 ，也就是说，脏腑解剖位置的相近意味着 功能的相近或
12、密切相关，承认这一前提，膀胱藏津液之解剖发现便可推及于肾， 因五脏之中只有肾与膀胱位置最近。3.3 肾主水液之生理功能主要出自解剖观察 研究已经证明，膀胱的藏津和 排尿的生理功能是基于解剖学的发现，肾和膀胱脏腑相合关系的确立也在很大 程度上有解剖因素的参与。在脏腑解剖位置相近意味着功能的相近或密切相关 的前提下，借“肾合膀胱”这一理论中介，可以得出结论，肾具有与膀胱类似 的主水液的生理功能，这就是“肾主水”之结论产生的逻辑过程。藏象学说与 病理反证密切相关，但对于不同脏器及同一脏器的不同功能，对病理反证的具 体作用又当作不同的分析，不可一概而论，如肺司呼吸的认识便主要借解剖以 发生，而非病理反
13、证因素为主。内经关于水液代谢异常的记载，多与肺、 脾、肾三脏有关，其因于肺者，多有“喘呼，不得卧”（素问水热穴论） 、“咳”（灵枢水胀、素问平人气象论）之特异性定位症状;其因 于脾者，多有“濡泄”、“腹满”（素问六元正经大论）等特异性定位症状;惟独肾脏缺乏其特异性定位症状。这一现象至少可以说明肺通调水道、脾 运化水湿、肾主水三大理论的发生学原理不同。就病理反证而言，对肺、脾是 成立的，而肾则不然，因为内经并没有观察到水液代谢异常中肾的特异性 定位症状。这也从一个侧面反映出“肾主水”理论发生学上的解剖本质。3.4 解剖学对“肾主骨，生髓，通于脑”观念发生的决定性作用 内经 肾主骨生髓理论的发生是
14、多元的，比如古人对肾藏精的认识以及人体骨和齿的 生长发育与肾精天癸盛衰同步的观察。但是，解剖学对骨、髓和脑的认知仍是 其中较关键的，有奠基作用的因素。灵枢五变有“颧骨”一名，素 问骨空论有“ 骨”（肱骨）、“臂骨”（尺骨和桡骨）、“股骨”、 “扁骨”（如肋骨、颅骨）等的记载。就“扁骨”而言，该篇明确指出:“扁骨 有渗理腠，无髓孔。”其解剖观察之细致，于此可见一斑。从内经关于骨 骼的记载来看，显然当时对骨的解剖已经有相当的认识，否则不可能有骨骼种 类和结构的诸多命名和区分，更不会有灵枢骨度篇中关于骨骼名称、形 态、大小、长短、数量方面的详细记载。如果说内经对骨的解剖只见骨而 不见髓，那是不合逻辑
15、的，素问骨空论的篇名及该篇中“髓孔”一词也 证明了这一点。因此，有学者认为“骨者，髓之府”（素问脉要精微论） 、“髓者，骨之充也”（素问解精微论）等理论的发生亦直接启源于解 剖学发现。在发生学上与骨概念的形成具有同源性质。灵枢海论记载: “脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”所谓“盖”即位于头颅顶部头 盖骨中央督脉之百会穴，之所以称之为盖，乃因督脉之应天道而环转覆盖;风府指督脉循项之 穴，即风府穴。可见， 该经文明确论述了脑在头颅中位置的上下限:上在头盖骨以下，下在风府穴以上。 如果内经对脑的解剖位置有着如此详实的认识，而对脑的实体髓却 一无所知的话，那同样是难以理解的。素问五脏生成云:“诸髓者，皆属 于脑。”灵枢五癃津液别云:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空， 补益脑髓”。都说明解剖方法使内经观察到脑髓的存在。“脑”字，篆文 作“ 垴 ”，说文解字云:“ 垴 ，头髓也，从匕，相匕箸也，巛象发，囟 象 垴 形。”说明当时人们已经通过解剖学观察到脑表面有沟回之分。内经 虽无“脊髓”之名，但已认识到脊髓的存在。素问刺禁论云:“刺脊间， 中髓，为伛。”王冰注云:“脊间，谓脊骨节间也。伛偻，身蜷曲也”。说明脊 髓的部位在脊间。尽管内经未对脑髓与脊髓的直接连通明言。但以上解剖 发现足以证明脑与脊髓直接相通，所谓“脑为髓海”、“诸髓皆属于脑”完全 可以视为“
