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1、某月的一个夜班，刚查完房，天气有些闷热，此时，一位以前经常来住院的老病人又来了。 患者是一位 71 岁个子高大而又胖胖的老头，原有心绞痛病史，长期服用抗心绞痛药物，经 常提着个装有病历卡及药瓶药盒的尼龙袋到门诊开药，医生护士都很熟悉。本次因低热、 咽痛伴活动后胸痛 2 天于晚上 7 点入院，查体：体温 38，神志清楚，呼吸平顺，咽稍充 血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率 88 次/分。ECG 示左胸导联 ST 轻度压低，T 波低平。接诊医生诊断上呼吸道感染，冠心病、心绞痛，给予抗感染及对 症支持治疗，并予以常规的抗心绞痛药物口服，并嘱严密观察病情。至晚上 23 时患者出现
2、咽痛不能缓解，并有逐渐加重的呼吸困难。值班医生立即请二线医生会诊，一看该病人口 唇发绀呼吸急促，声音低沉，第一感觉是个急性喉炎，立即给予地塞米松 10mg 静注，同 时请麻醉科、耳鼻喉科紧急会诊，可是还是已经晚了！病人很快神志不清呼吸停止。气管 插管时才发现会厌水肿明显并阻塞喉口，根本插不进去急性会厌炎！几乎同时耳鼻喉 科主任行气管切开，但仍回天乏术，家属号啕大哭，在场所有抢救人员也是感到惋惜。心得体会 该病例虽然诊治没有问题，病情观察和抢救也很及时，但病情演变迅速，综合 抢救无效死亡。需要注意的是，五官科中有两种疾病病情可迅速发展致死：急性喉炎和急 性会厌炎，后者比前者更厉害，发展更快，很快
3、可导致窒息死亡。而这两种疾病很有可能 在急诊内科首诊，时刻小心！此例病人让我深深体会到：急诊医生知识面要宽广，对各 个科的疾病尤其是急重症要有一定的认识。病情观察要仔细特别是在对疾病初步诊治后， 疾病的演变往往有一个发展的过程，比如上例病程中逐渐出现了吸气性呼吸困难，有三凹 征表现等。自己吃不准的要积极请它科会诊. 周六值班值班，自己一线处理了病房一个急性 PE 的患者：从出现症状到自动出院（抢救无望） 整整 12 小时。 患者，男，68 岁，T7,8 椎体压缩性骨折伴不完全 SCI 十天，解大便后突发剑突下闷痛 5min。 到床边时，患者已经鼻导管吸氧，5-6L/min，监护显示 SaO2：
4、85-90%。患者呼吸急促，烦 躁不安（在床上不断变换体位） ，额头微汗。我的第一映象：MI? HF? PE? 气胸？ 查体：T：38.5 度，呼吸：31 次/min，心率：125-130bpm；BP：115/85mmHg。肺部听诊： 两肺呼吸音增粗，左侧较右侧稍低，右肺可及干啰音。心率齐，收呼吸干扰而心音听诊不 满意，未及脉搏短绌。剑突以及下腹部压痛（+） 。简要复习病史：患者凝血四项正常，纤 维蛋白原增高 1 倍（回到床边，翻开被子可见右下肢较左侧似乎有增粗，髌上 10cm 围度 右侧较左侧粗 2cm） 。 立即查心电图（窦性心率，HR105bpm，未见明显 st-t 改变） 、心肌酶谱（
5、含 tropninI） 、D- Di、电解质。 此间患者氧饱和度不满意，胸闷持续，予以欣康 1#，po，once，并改面罩吸氧，10- 12L/min，患者自觉胸闷痛好转，氧饱和度维持在 95%。 30min 后结果回报心肌酶谱：LDH,AST 轻度增高，TropninI（-） ，K：3.13mmol/l，肌酐轻 度增高（1.5mg/dl） 。D-Di：增高到高限三倍。 予以静脉补钾（10%kcl10ml+NS500ml，once） 电话通知呼吸科二唤急会诊排除 PE，会诊意见：建议立即行床边胸片、心脏超声、血气及 下肢深静脉彩超。 电话联系床边胸片以及彩超。 60min 后：胸片显示两上肺轻
6、度水肿，心超显示轻度肺动脉高压，EF?,未见明显右房室增 大。血气：FiO2：61%下氧分压 112mmHg，SaO2：98%。(床边下肢彩超效果不佳，需要到彩超室检查。鉴于患者病情不稳，暂未行)。 再次电话联系呼吸科二唤：鉴于患者呼吸急促、吸氧下氧饱和度仍不满意，心动过速持续 存在，PE 仍不能排除，建议转 ICU,并急诊行 CTPA. 电话联系 ICU 二唤：同意转入，建议争取完成下肢彩超检查。 备氧气袋吸氧、抢救车，医生陪护行彩超检查。 彩超显示：右下肢广泛 DVT（亚急性） ，左下肢部分 DVT。 （期间患者鼻导管吸氧下 SaO2：82-85%，完成检查后急入 ICU） 。 入 ICU
7、 后即行抗凝治疗（低分子肝素） ，稳定后急诊行 CTPA:右肺上下动脉广泛栓子，左 肺下动脉部分栓塞。 者面罩吸氧下氧饱和度持续下降，转气管插管，机械辅助通气。 未来得及行溶栓治疗患者出现心脏骤停，行 CPR 抢救。 患者家属放弃治疗，自动出院。 回顾次病例，有很多感慨： 1. 此人病史及症状有四点强烈提示 PE：1）长期卧床制动病史呼吸急促伴胸闷痛，2）右 下肢增粗；3）呼吸急促伴胸闷痛，面罩高流量吸氧下氧饱和度仍未达 95%以上 ，4）基 本排除 MI,气胸； 2. 实验室检查 D 二聚体增高，纤维蛋白原增高，AST,LDH 轻度增高也有提示作用； 3. 心超和第一次血气结果并不支持 PE
8、,但病人给我的映象始终都不能排除 PE(安全起见， 宁可当急症处理)； 4. 以后工作中要注意：长期卧床患者（尤其 SCI，关节置换、卒中患者）要重视 DVT 的 预防，提高 PE 早期症状的警惕。那还是一个周六的上午，时间是 10 点多一点吧，具体忘了。患者是一名外科病人没做手术 保守治疗的，男性，年龄 66 岁，合并高血压，糖尿病多年，口服药物治疗。早晨巡视病房 还清醒，精神稍差，10 点多的时候患者突然昏迷，呼之不应，立即给予吸氧，检测，bp 和 平时一样，偏高，脉搏 80 次左右，呼吸稍慢，spo2 正常，瞳孔反射稍差，颈软，病理征 阴性，患者脸面还潮红，皮肤出汗。因患者突然昏迷又有高
9、血压首先考虑是不是出现脑血 管以外，给予脱水药，同时抽血化验，急诊头颅 ct 检查，ct 检查未见明显出血的情况，化 验检查时间较长，最后结果是血糖 1.5mmol/l，给予高糖后患者逐渐清醒，好歹没有什么后 遗症。 经验教训： 1.外科医生不要光盯着外科病，尤其是老年病人。 2.对糖尿病病人不要光想着血糖高，低血糖也非常危险。 3.糖尿病病人的饮食很重要，不要光知道药物的用法，还要结合进食情况，该患者就是几 天进食很少还一直照常口服原剂量降糖药。 4 老年病人的吃药问题也要非常注意，两次的量不要一次吃下。 5.一定要注意水电解质酸碱平衡问题有个病号因门脉高压行断流手术后，当夜交班的时候，经治
10、医生也没有做什么特殊交代。 凌晨两点多的时候，一个实习护士急匆匆跑来叫我，说这个病号不好，我连忙跑到病房一 看：患者家属哭成一片，值班值班的护士正端着一个盆从引流袋下接血呢！当时把我吓得要死！ 但镇定下来发现，患者心电监护的指标都在正常范围内，一般情况也可以，重新测量生命体征都在正常范围内。后来考虑就是腹腔内的原有腹腔出血由于引流管堵塞未引流出，晚 上护士换引流袋才使引流管通畅，积血流出。虚惊一场！教训：有时候多年学习的书本知识会让我们形成一些思维定式，但临床上还会有这样 那样的特殊情况，因此遇到紧急情况，不要将所有的注意力都集中在最显眼的地方，而应 保持镇定，根据患者的整体情况仔细分析，才能
11、找到答案。患儿 2 岁，入院前 3 月因左眼视网膜母细胞瘤，入院前 20 天，家长发现患儿左耳前下方指 头大小包块，质中，略活动，未重视。后包块逐渐长大约核桃大小，家长遂于入院前 4 天 到齐市就诊，其中一家给予穿刺活检，但未发现肿瘤细胞，均建议到哈市就疹，但由于经 济原因，到我院就诊。来院后，了解了患儿病情及就诊情况后，考虑我院技术条件有限且 怕承担治疗后发生不良后果产生医疗纠纷，也不愿收治。但家长哭诉该患儿因包块发生后， 每日呼痛，催人泪下，经与家属反复协商后收治入院。入院后诊断：左视网膜母细胞瘤术 后、左腮腺转移？于静脉全麻下行左腮腺包块切除术。术后三天，上级二甲医院病理报告 回来了：化
12、脓性腮腺炎，未见肿瘤细胞浸润。后患儿痊愈出院。体会：此例患儿就诊过程 中，所有就诊的上级医院接诊医生均被患儿第一次诊断迷惑，惯性思维考虑为转移病灶， 其中一家在穿刺病检未见肿瘤细胞的情况下，仍然考虑为转移灶，拒绝收治。也曾考虑是 否为其他病变，但在多家上级医院的诊断下，不敢大胆考虑，独立诊断，险些耽误了对患 儿的救治。昨晚值班值班,出车卫生院接一个产妇,42+4 周了,胎膜早破的,跟当地医生有些熟,因为是她的亲 戚,交代尽量给她试产,刚好有几个急的一起来,接回来后交代助产士给她检清楚,就忙其他紧 急手术了,结果忙完出来后刚好到交班了，说那边开全了,也没在意,结果查房时助产士说可 见胎头了,我见
13、肛门区很胀,给她一检,结果是产瘤形成,胎头已进入中骨盆,就最大经线没过中 骨盆,考虑手术和阴道助产都风险大,同她家人讲明后同意儿头吸引产,结果产妇宫缩乏力,儿 头吸引失败,胎心音 60-80 次每分,为单音,即急剖腹产出一男婴,一分钟阿氏评分 3 分经积极 抢救后小儿 10 钟达到 7 分,后面建议转上级医院治疗了,这一过程,真让我心惊肉跳的了,这是 可怕的教训,无论多忙,我都要亲自产检了,要不出了事,真不好向家属交代,更何况自己经验不 是多,还是保守比较安全1 我有一次值班。夜间(大约晚上 12 点）来了一个病人，指着剑突区诉不适， 家属大嚷心脏问题，但心电图未见异常，随后出现呕吐，当时病人
14、清醒，查看 过往病历，有类似病史，最终以“胃炎”出院，患者有高血压病史，但无正规 治疗，在门诊已予心痛定含服，故进病房后血压不高，予制酸治疗，接着患者 “睡着”了,唤之应答，但不醒，以为正常睡觉，谁知逐渐出现烦躁，查体双瞳 孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平稳，但我为保险行头颅 CT，谁知脑干 大量出血，破入脑室。即予气管插管，当时咽反射灵敏，但气管插管后就出现 心率减慢、自主呼吸停止。 这回才知道脑干大量出血不是都是早期昏迷！汗！2 病人 50 多岁,因鼻塞 低热就诊 查血象 胸片后以“上感“ 予以“庆大霉病毒唑 “静点.2 天后病人诉 耳聋 ,疑为庆大所致,遂改为“氨苄西林“静点,仍不见
15、好转.同 行建议耳鼻喉科检查,约一周后病人往上级医院确诊为“鼻咽癌“ 因病人是熟人 后来得知,恍然大捂“中年人 鼻塞 耳聋 追问病史 有鼻出血 应该首先排除鼻咽 癌呀“ 3 今天在急诊遇到一个病人,24 岁,诉头痛难忍,敲打桌面,我以为三叉神经痛,后 做头颅 CT,结果示颅内出血，汗！4 碰到一个 40 岁女性，诉打鼾 1 月，爱人陪她过来看。病人诉乏力，头晕，查 体神经系统体征均阴性。当然要预约 PSG 了。当时想打鼾病史才 1 月，会不会 有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说“拍个头颅 CT”吧。等结果出 来后，大吃一惊！脑干血肿！5 从外院转来一个胸外伤病人,已经放置双侧胸腔闭式引
16、流.和气管切开.双侧胸 引管畅通,行呼吸机辅助呼吸血氧饱和度只有 60%-80%.复查胸片见双肺复张好, 未见有严重创伤性湿肺.给地塞米松后血氧仍未见好转.赶紧请教老板.老板过来 看了一眼说:管子细了(指气管插管).马上换了粗的气管插管,惊人的一幕发生了:病 人的血氧饱和度一下就飚到 98%.我们无语,从此开始仰望老板. 一机械通气病 人，呼吸机气道压力一直高，病人 SPO2 在 90%左右。主任查房嘱气管插管再拨 出一点看看，情况即刻改善。原来病人颈短，气管插管进入支气管。 又一有机磷农药中毒病人，呼吸机气道压力一直很高，病人 SPO2 低，外院转入， 主任让护士吸痰，吸痰管插入不畅，主任嘱马上更换气管插管，换下的气管插 管内见有坚硬的痰痂附着在内壁，已堵 1/2 口径。以后知道气道湿化之重要。 尤其是有机磷农药中毒病人。 针对气管插管的患者我们科是除了常规听双侧呼吸音是否对称，还要常规排床 边胸片的，看看插管的位置是否合适，距隆突 3cm 左右！另外气管插管的 直径要根据患者的体重等来估计的，管径过细很容易导致气道压力的过高。6 有一老太，发热 3 天入院，
