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1、广州中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名歹姿菇孝眵 日期：铷瞬翻日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以
2、采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。( 保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签冬缝论文导师签幽 日期：河年丐月山日。摘要l I l lII I q l lI l l l l l l I l l l lI II II l lI II Y 2 8 2 6 2 0 4目的：本研究旨在探索基于临床病例和层次分析法的中医临床指南应用评价技术，研究目的包括如下两方面：1 建立中医临床指南实践符合度评价模型。从评价指南与临床实践符合度的角度，应用层次分析法和咨询问卷建立模型，探讨评价指南与实践符合度的技术方法以及标准与事物的一致性测试技术，达到可量化评价中医临床实践指南与临床实际处理符合程度
3、的水平。2 以临床病例探讨所建立模型的评价作用。以中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南的冠心病心绞痛临床指南及中国中医科学院制定的中医循证临床实践指南中医内科的慢性稳定性心绞痛指南作为评价对象，根据具体病例情况测试模型，分析影响符合度的主要因素和与疗效的关系，为指南制修订提供依据。方法：建立中医临床指南实践符合度评价模型。结合前期研究，将指南分解为3 个评价指标层次，包括中医诊断、西医诊断、证候分型、辨证要点、方药、其它疗法和预防调摄等7 个三级指标。按照层次分析法的理论要求，通过征询临床一线指南使用者对于指南评价指标的S a t t y 评分，经过层次分析法一致性检验后确定指标权重，构
4、建中医临床指南实践符合度评价模型。以临床病例探讨所建立模型评价的作用。以中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南的冠心病心绞痛临床指南( 以下简称心绞痛中医诊疗指南) 和中国中医科学院制定的中医循证临床实践指南中医内科的慢性稳定性心绞痛指南( 以下简称心绞痛中医循证指南) 作为研究对象，通过基于层次分析法建立中医临床指南临床符合度评价模型，重点比较心绞痛中医诊疗指南与临床实际处理的符合程度、比较心绞痛中医诊疗指南与心绞痛中医循证指南临床符合程度相对优势，分析影响中医临床指南与临床实践符合程度的主要因素及符合程度与疗效的相关性。结果：建立中医临床指南实践符合度评价模型。共有5 9 份咨询问卷通
5、过一致性检验而纳入权重分析，确定各三级指标权重如下：中医诊断O 1 6 3 0 2 6 、西医诊断0 1 3 2 1 4 、证候分型0 11 5 9 1 5 、辨证要点0 1 4 2 0 4 3 、方药0 2 11 6 1 6 、其它疗法0 0 7 9 2 3 6 、预防调摄0 1 5 8 4 5 8 。心绞痛中医诊疗指南总体符合度评价。纳入研究的1 5 0 例病例的总体符合度为4 2 3 2 6 9 4 ，最低为3 5 2 1 ，最高为6 3 3 7 ，提示心绞痛中医诊疗指南与1 5 0 例病例的临床处理情况的总体符合度相对较低。总体符合度与年龄、性别、西医诊断、行P C I 术情况、加拿大
6、心血管学会心绞痛分级( C C S 分级) 等因素相关性分析提示，差异无统计学意义。各三级指标符合度为中医诊断1 0 0 、西医诊断1 0 0 、证候分型3 8 2 5 4 4 0 、辨证要点3 4 1 7 8 1 5 、方药3 1 0 8 2 3 6 4 、其它疗法7 9 21 9 1 3 、预防调摄为0 。气虚痰瘀阻络是出现最多的证候，为1 2 4 例，占8 2 7 ；对于气虚痰瘀阻络证病例，其总体符合度低于非气虚痰瘀阻络证病例，差异具有统计学意义( P 0 0 5 ) C o m p a r et h es u p e r i o r it yo fc o n sis t e n c y
7、b e t w e e nC P G so fD T C I Da n dC P G so fE M r h er e s u l t s h o w e dt h a tf o r8 5c a s e so fs t a b l ea n g i n ap e c t o r i sC P G so fE Mg o tar e l a t i v es u p e r i o r i t yc o n s i s t e n c y ( 6 2 9 7 4 9 6 ) ，w h i l eC P G so fD T C I Dg o t3 7 0 3 4 9 6 O nt h ef a c
8、t o r s “D i a g n o s i so fC M ”a n d “D i a g n o s i so fM o d e r nM e d i c i n e ”t w oC P G sb o t hg o t1 0 0 s h o w e de q u a lc o n s i s t e n c y 0 nt h ef a c t o r“S y n d r o m eo fC M a n d “S y n d r o m eD i f f e r e n t i a t i o n ”C P G so fE Mg o tt h er e l a t i v es u p
9、e r i o r i t yc o n s i s t e n c y8 5 8 a n d7 7 6 7 3c a s e sg o tt h es y n d r o m eo fq i d e f i c i e n c y ，t u r b i dp h l e g ma n db l o o ds t a s i sa n d8c a s e sg o tt h es y n d r o m eo fd e f i c i e n c yo fb o t hq ia n dy i n C o m p a r e dt on o ts y n d r o m eo fq i d e
10、f i c i e n c y ，t u r b i dp h l e g ma n db l o o ds t a s i sg r o u p ，t h es u p e r i o r i t yo fc o n s i s t e n c yf o rt h es y n d r o m eo fq i d e f i c i e n c y ，t u r b i dp h l e g ma n db l o o ds t a s i sg r o u pw a sh i g h e rw i t has i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s
11、 ( P 兄玎，旯= 口p W ，w 。，= 1n 为受检验层次的子目标数，A 。为最大特征根，A 。为该层子目标成对比较判断优选矩阵的特征根。为平均随机一致性指标，取值与矩阵阶数n 有关。按医学统计学( 第3版，人民卫生出版社，2 0 1 0 年出版) 的检验成对比较矩阵一致性的标准R I ，取值如下。表8 卜9 阶平均随机一致性指标R I 的取值nl23456789R 10O0 5 80 9 01 1 21 2 41 3 21 4 11 4 52 9广州中医药大学2 0 15 届博士学位论文按下面公式计算成对比较阵的随机一致性比率C R ：f 、1 C R 。亩判断方法如下：当C R O
12、0 5 ) 。将符合度纳入标准的8 5 例稳定性心绞痛病例的临床资料作为依据，应用该模型比较心绞痛中医诊疗指南与心绞痛中医循证指南临床符合度的相对优势，发现心绞痛中医循证指南符合度具有相对优势，为6 2 9 7 4 9 6 。原因在于心绞痛中医循证指南证候分型以复合证候为主，其中气虚血瘀证与纳入病例多见的气虚痰瘀阻络证较为接近，所对应的方药也存在类似情况，故与以单因素证候为主的心绞痛中医诊疗指南相比，临床符合度具有相对优势。模型发现发现对于病情改善较少，心绞痛中医循证指南符合度的相对优势更加明显。综上所述，本研究基于层次分析法和临床病例，建立了一种基于临床病例评价指南与临床实践符合度的技术方法
13、，可为开展中医临床指南应用评价提供新的角度和方法，为修订指南提供基于临床实际的相对量化的依据。基于临床病例和层次分析法的中医临床实践指南应用评价研究4 1 2 评价模型可能拓展的应用范围本研究按层次分析法的原理进一步讨论优化拟分解的指标层次，形成了3个评价指标层次、7 个三级指标( 最底层指标) 的层次分析法评价模型指标层次。本研究通过问卷咨询，根据层次分析法理论建立了中医临床指南实践符合度评价模型。该模型基于基层临床中医师的意见，用于测试中医临床指南与临床实践的符合度，实质是一种测试标准与实践一致性的技术方法，研究中应用的共性技术方法和步骤具有拓展性可供推广，在调整评价目标、层次指标和处理方
14、案的基础上，合理选择咨询对象，可用于建立某种标准的应用评价模型，从而针对标准的某一方面进行综合评价。4 2 指南与临床实践符合度评价的核心环节4 2 1 层次结构的确定本研究所建立的基于临床病例评价指南与临床实践符合度的技术方法，是依靠中医临床指南实践符合度评价模型实现的，因此建立该模型是进行评价的前提。建立模型主要包括确定层次结构和确定指标权重两方面。模型层次结构的确定必须结合既往研究基础和所评价指南的内容。本研究借鉴国家中医药管理局( ( 2 0 1 2 年公共卫生专项中医临床诊疗指南应用评价项目采用病例调查分析方法所开展的中医临床诊疗指南的临床应用评价，该研究在此框架上，形成了3个评价指
15、标层次、7 个三级指标的评价模型层次结构。以上技术方法实质上属于标准与实践一致性测试技术的范畴，可为测试各类标准与实践的一致性提供借鉴和参考，可应用于评价标准或其它指南( 包括现代医学指南) 与实践的符合度。模型层次结构的确定需要根据评价对象和评价目的进行调整，一方面要选择适当的被咨询者确定层次结构，可应用德尔菲法等方法进行，若条件允许，应广泛征询专家意见制定；一方面也可在前期研究或预试验的基础上，应用主成分分析、因子分析等统计方法进行数据挖掘，从而确定指标体系及权重。4 2 2 比较对象的调整传统的层次分析法比较对象往往为事物l 和事物2 ，可以是两个处理方案，或实物等。本研究为评价指南与临
16、床实践的总体符合度，将层次分析法两两比较的S a a t y 权重法与符合度的比例相结合，这是实现对总体符合度评价的重要步骤。层次分析法S a a t y 权重法主要用于两两比较中重要性的比较，比较双方为处理方案l 和处理方案2 ；本研究将处理方案l 和处理方案2 转换为两个极端符合度“完全符合”和“完全不符合”，如下表：5 9广州中医药大学2 0 15 届博士学位论文表7 2 将S a a t y 权重法转换为符合度评价综合以上两表，在评价指南与临床实践符合度过程中，将层次分析法的两两比较转变为符合和不符合的极端程度，将针对重要性的S a a t y 权重法转换为符合度的刻度，从而借助层次分析法的原理实现对指南与实践的总体符合度评价。在对两部指南的符合度相对优势比较过程中，沿用层次分析法两两比较的模式。比较对象决定了比较结果仅
