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1、膀胱子宫内膜异位症的诊治子宫内膜异位症(Endometriosis)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称子宫内膜异位症。普遍发生在年龄为 25-45 岁的孕龄女性中。异位的子宫内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位。近些年来，泌尿系子宫内膜异位症（urinary tract endometriosis UTE）随着发病率的攀升，逐渐受到大家的重视，据现有的文献报道，罹患子宫内膜异位症的妇女中泌尿系子宫内膜异位症的发生率为 2%，其中膀胱、输尿管、肾、尿道子宫内膜异位症的发病率分别为 85%、
2、9%、%4、%2，而膀胱和输尿管往往同时侵犯。1、膀胱子宫内膜异位症的发生机制关于膀胱子宫内膜异位症的病因及发生机制, 现阶段较为主流的学说有：胚胎理论和种植理论。1.胚胎理论：异位的内膜起源于病灶处特定细胞的异常化生。最早由 Donnez 等【Donnez J, Van Langendonckt A, Casanas-Roux F, Van Gossum JP, Pirard C, Jadoul P, Squifflet J, Smets M: Current thinking on the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet Inve
3、st 2002;54(suppl 1):5262. 】发现，位于膀胱子宫、膀胱阴道部的苗勒氏管通过异常化生导致了膀胱子宫内膜异位症，但以 Yohannes P【Yohannes P: Ureteral endometriosis. J Urol 2003;170:2025. 】为代表的部分学者则对这一看法持有怀疑态度。2.种植理论：这一理论认为，异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组织转移到宫腔以外的部位种植并生长。（1）经血逆流：目前以Vercellini 【Vercellini P, Busacca M, Aimi G, Bianchi S, Frontino G, Crosignani P
4、G: Lateral distribution of recurrent ovarian endometriotic cysts. Fertil Steril 2002;77:848849. 】等为代表的大部分学者认为含有子宫内膜腺上皮和间质细胞的经血逆流，通过输卵管到达盆腔，而后贴敷于膀胱浆膜上，从而诱发了炎症反应，最终导致子宫前壁、部分阴道前壁与膀胱顶壁的紧密贴合，而其间逐渐出现含有子宫内膜细胞的浸润较深的纤维结节。（2）血行、淋巴、直接扩散：Mettler L【Mettler L, Salmassi A, Schollmeyer T, Schmutzler AG, Pngel F, Jo
5、nat W: Comparison of c-DNA microarray analysis of gene expression between eutopic endometrium and ectopic endometrium (endometriosis). J Assist Reprod Genet 2007;24:249258. 】等认为导致子宫内膜异位症的机制不除外子宫内膜细胞通过血行、淋巴道以及局部子宫内膜异位结节的直接蔓延等途径导致他处发作。（3）医源性种植：部分患有膀胱子宫内膜异位症的患者合并腹膜子宫内膜异位症，而其中近一半有涉及宫腔的手术史，这间接证明了医源性转移的可能
6、。二、膀胱子宫内膜异位症的诊断（1）临床表现：临床症状主要取决于病变的位置及大小。约 30%的膀胱内异症患者无明显的临床症状，而此部分患者大部分的病灶直径为 1-2cm。70%的膀胱内异症患者通常以储尿期症状为首发症状，在这部分人群中病灶多位于膀胱三角区及顶壁，通过刺激逼尿肌而诱发症状，典型症状为尿频、烧灼感、排尿痛、排尿困难、耻骨弓上的疼痛及不适。因膀胱内异症由膀胱浆膜层逐渐侵袭到黏膜层，很少与黏膜层形成溃疡，因此仅有 20-35%的患者伴有肉眼血尿。因上述症状多易与泌尿系统其他疾病相混淆，往往在进行妇科相关疾病检查时才被发现。（2）体征：典型的盆腔内异症行双合诊或三合诊时可发现子宫后倾固定
7、，直肠子宫凹陷、宫骶韧带或子宫后壁下端、子宫前壁下段等部位可触及痛性结节，一侧或双侧附件区触及囊实行包块，活动度差，往往有轻压痛。部分患者可出现输尿管走行区压痛，伴有肾积水者则会出现肾区叩击痛。（3）辅助检查：超声：因其花费小、方便以及无辐射等有点常常作为首选检查方式。根据患者的症状不同，经腹壁、阴道、直肠超声可供选择，其中以经阴道超声最为适用，其特异性近乎为 100%，但受限于结节大小以及局部手术史的影响，其敏感性仅要小于50%【Grasso RF, Di Giacomo V, Sedati P, Sizzi O, Florio G, Faiella E, Rossetti A, Del V
8、escovo R, Zobel BB: Diagnosis of deep infiltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal 3D ultrasonography. Abdom Imaging 2010;35:716725. 】。盆腔核磁共振成像：作为诊断内异症的金标准，其敏感性为 88%，特异性 99%;诊断的诊断精度约为 98%，尤其是在伴有局部严重粘连的时候。 在临床实践中,通过于脂肪抑制前和后的矢状位和冠状位的 T1、T2 加权图像的分析发现，膀胱内异症结节于 T1 加
9、权像时为高信号，于 T2 加权像中为低信号，膀胱其 t1 影像上表现为高信号强度和低信号强度在 t2 影像。膀胱镜：经期时内异症结节增大，于膀胱内可能会发现大小不一（1-3cm），颜色不定（蓝紫、蓝黑、蓝棕）的团块，单发或者多发，多位于膀胱顶壁和后壁，很少发现膀胱溃疡。发现疑似病灶后实施内镜下活检可对结节性质进行分析鉴定，同样通过在结节边缘取材可确定手术的切除范围及是否需要输尿管再植等。 三、膀胱子宫内膜异位症的治疗由于膀胱内异症的发病率较低，无法实施大样本随机对照实验，因此除根治性手术外，尚无一种理想的根治方法。无论是药物治疗抑或保守性手术均有相当高的复发率。现阶段临床中多根据患者年龄、下尿
10、路症状、体征、病变范围、月经规律与否、有无生育要求条件制定相对个体化的治疗方案。症状轻或无症状的轻微病变选用期待治疗；有生育要求的轻度患者明确诊断后先行药物治疗，病情重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术治疗。（1） 药物保守治疗:主要依靠药物（或激素）造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜猥琐、退化、坏死达到治疗目的。常用的可选药物有促性腺激素(GnRH)受体激动剂和拮抗剂,孕酮或者联合口服避孕药。常用于年轻女性或想保留生育能力的女性的早起治疗。 基于这一
11、理论，局部使用孕激素,如含有孕激素的宫内节育器可以作为一个有效保守的医疗方法。研究发现其直接增加内异症结节局部的血药浓度，从而抑制其生长，进而导致退化，这一办法的有效率高达 5 年，而且停药后不会影响未来生育。然而受限于患者的依从性及生育要求，往往不能严格坚持服药，进而导致药物治疗的最终复发率为 56%，除此之外一些学者认为反复出血和月经碎片的吸收常常导致膀胱区疼痛以及逼尿肌内结缔组织增生都是激素治疗的一些副作用。因此Westney et al. 【Westney OL, Amundsen CL, McGuire EJ: Bladder endometriosis: conservative
12、management. J Urol 2000;163:18141817. 】认为最为理想的 Gn-RH、HT 治疗人群为已经停经了的，且膀胱病损直径小于 5 毫米的女性。（2） 经尿道电切术: 该手术方法具备操作简单，创伤小，回复快，花费少，切除范围适中等有点，但由于膀胱内异症组织经膀胱表面浆膜向黏膜生长，其腔内病灶大小要小于实际范围，因此某些医生为了降低电切后内异症的复发率， 做放射状电器以求要将内异症结节切净，而且还将毗邻的子宫做深达 0.5 - 1 厘米的电切。然而,这也增加了膀胱胱穿孔以及短期内逼尿肌症状或疾病的风险。现阶段常常将经尿道电切术与 Gn-RH 激素疗法相结合,大多数的患
13、者临床症状可完全消失,其复发率为 25 - 35%【Snchez Merino JM, Guilln Maquieira C, Garca Alonso J: The treatment of bladder endometriosis. Arch Esp Urol 2005;58:189194.】。（3） 部分膀胱切除术: 通过开放式或腹腔镜技术实现对膀胱内异症结节全层、周边膀胱壁，以及可疑的炎性及瘢痕组织的切除，如此不但能尽快的缓解膀胱症状，而且大大降低了内异症的复发率。术前行膀胱镜检查，不仅能确定手术切除范围，当内异症结节边缘距离输尿管开口很近时（2cm），预防性的行输尿管内支架管插入术
14、也是很有必要的。由于现阶段腹腔镜下膀胱部分切除术具备创伤小、恢复快, 具备放大功能等优势已经取代开放式膀胱部分切除术成为膀胱内异症的治疗首选方案。手术中根据患者的年龄、生育要求、探查情况等综合判断, 可行保留生育功能、保留 卵巢功能或根治性手术。四、膀胱子宫内膜异位症的预后以及复发据现有文献报道，单纯药物治疗后复发率明显高于手术治疗，术后应用孕激素并不减少复发率，根治性手术后雌激素替代治疗不会明显增加复发风险，因此决定膀胱子宫内膜异位症能否复发的因素在于是否能完全切除内异症结节。而这又受限于手术时患者的病情轻重、治疗方法、随访时间长短及统计方法。另外若患者同时伴随有子宫前壁的腺肌病，手术时则应将其一并切除。总的来看，泌尿系统子宫内膜异位症发病率低，以膀胱子宫内膜异位症最为常见，因临床症状多不典型，诊断起来较为复杂，由于保守治疗复发率较高，行完整的病损切除至关重要，这便需要术前做好充分的准备工作，制定完美的手术方案，以求术后即可缓解症状，无复发风险。
