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1、2010 卫生医学高级职称考试试题 神经内科试题库案例题病历摘要:患者女性,28 岁。7 天前开始发热,腹泻,经用“黄连素”等药, 5 天后治愈。12 小时前赴宴回家即发现双下肢无力,2 小时前全身无力,不能 起床。体检:烦躁不安,气促,说话困难,口唇发绀,四肢肌力 I 级,肌张力 低,腱反射减弱,痛觉存在,排尿费力,不易解出,呼吸困难。 提问:该病人应考虑下述哪些疾病? A、低钾综合征 B、周期性瘫痪 C、重症肌无力 D、多发性神经病 E、格林一巴利综合征 F、脊髓灰质炎 G、急性脊髓炎 H、多发性肌炎 提问:急诊最好应先进行什么初步检查? A、心电图 B、脑脊液 C、血钾 D、肌电图 E、
2、血气分析 F、血清酶学检查 提问:在急诊室首先采取什么治疗措施? A、气管插管 B、气管切开 C、吸氧 D、给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂 E、静脉滴注氢化可的松 F、给抗生素 G、肌注新斯的明 H、辅助人工呼吸 提示;入院后第 2 天,病人作了气管切开,安人工呼吸机,四肢瘫痪加重,近 端肌力为 00。实验室检查结果:血钾 4.2mmolL(16mgdl) ,钠 137mmolL(315mg/dl) 。脑脊液检查结果:压力 1.8kPa(184 毫米水柱) ,白 细胞 2106.gifL(2mm3.gif) ,蛋白 0.4 克L(40mgdl),糖 3.0mmolL(54mgdl) 。 提问:根
3、据检查结果和病情变化,可以排除哪些疾病? A、周期性瘫痪 B、低钾综合征 C、重症肌无力 D、格林巴利综合征 E、呼吸肌麻痹F、电解质紊乱 G、急性脊髓炎 H、脊髓灰质炎 提问:格林巴利综合征有哪种最常见并发症? A、膀胱炎 B、肾盂肾炎 C、肺炎 D、褥疮 E、心肌炎 F、心包炎 G、酸中毒 H、循环衰竭 I、电解质紊乱 提问:诊断格林一巴利综合征,主要根据: A、病前感染史 B、四肢对称性弛缓性瘫痪 C、双侧颅神经对称性瘫痪 D、手套袜套式感觉障碍 E、呼吸肌麻痹 F、脑脊液蛋白细胞分离 G、脑脊液细胞蛋白分离 H、血清钾正常 提问:重症格林巴利综合征气管切开辅助人工呼吸可能发生哪些并发症
4、? A、呼吸骤停 B、心脏骤停 C、肺部感染 D、气管内出血 E、皮下或和纵隔气肿 F、气管套管堵塞 G、呼吸性酸中毒 H、呼吸性碱中毒 提示:患者入院次日已确诊为格林巴利综合征。在气管切开,辅助人工呼 吸的同时,采用了激素、维生素、抗生素和支持疗法等综合治疗措施,第 3 天, 出现双侧周围性面瘫和真性球麻痹,流涎、不能吞咽,靠鼻饲饮食,且体温升 至 39,WBC:12.4109.gifL,N0.84,L0.16,双肺可闻湿罗音,胸片证 实双肺感染。 提问:气管切开,辅助机械呼吸并发肺部感染有哪些主要原因? A、呼吸道防御功能下降 B、球麻痹致唾液及返流消化液的误吸 C、仅靠鼻饲,营养缺乏,机
5、体抵抗力下降 D、反复吸痰的刺激 E、激素的应用 F、吸痰导管、呼吸机湿化液消毒不严 G、滴入湿化液被吸入肺部H、气道分泌物干结,纤毛活动消失 I、护理隔离不严 提示:入院第 5 天,患者突然反复摇头、咬嘴唇,烦躁不安,口唇发绀,吸痰 管插不进,双肺呼吸音微弱,拔出套管,发现套管被干结的痰块堵塞,换上新 套管,呼吸改善,缺氧症状缓解。 提问:气管切开辅助呼吸患者,24 小时内应滴入气管多少湿化液? 150ml 2100ml 3150ml 4200ml 5不超过 200ml 6200ml 以上 7不超过 250ml 8250300ml 9250500ml 提示:当套管更换后,本来病人缺氧症状已有
6、缓解,但护士想更进一步提高病 人的供氧量,调高了呼吸机的潮气量。结果,患者又烦躁不安,随即呼之不应, 口唇又出现轻微发绀,双肺呼吸音清晰,血压 1610kPa(12075mmHg) ,心 率 80 次分,律齐。血氧饱和度为 0.95(95) 。 提问:患者病情再度出现变化的原因最大可能是: 1套管堵塞时,因缺氧引起脑水肿 2脑缺血缺氧 3呼吸性酸中毒 4呼吸性碱中毒 5代谢性酸中毒 6代谢性碱中毒 7末稍循环障碍 8格林巴利综合征病情恶化 提示:血气分析结果证实为呼吸性碱中毒,经调低潮气量和调整吸气呼气比值 后,患者很快清醒。通过加强气道湿化,严格消毒隔离和精心护理,更换有效 抗生素,至入院第
7、 8 天,体温降至正常,血象、胸片均无异常。但血压由原来 的 1610kPa。升至 2112kPa。 ,大汗淋漓,四肢厥冷。双肺未闻及干湿罗音, 心率 120 次分,心电图示窦性心动过速并偶发室性早搏。 提问:患者出现上述血压升高等病情变化应考虑哪些原因? 1激素应用 2并发心肌炎 3低血钾 4代谢性酸中毒 5代谢性碱中毒 6交感神经功能亢进 7交感神经功能低下 8副交感神经功能亢进 9副交感神经功能低下 提示:停用激素 4 天,高血压等前述症状及心电图表现并无改善,也无加重,复查血清电解质、血气分析均在正常范围。 提问:此时首先应采取哪些治疗和监护措施? 1口服心得安 2口服心得宁 3口服心
8、痛定 4口服慢心律 5口服异搏定 6静推西地兰 7静点利多卡因 8心电监护 9脑电监护 提示:经口服心得安后第 2 天,患者血压降至原有水平,大汗淋漓、窦性心动 过速并发室性早搏均得到控制。第 12 天,心电监护仪显示,再次出现窦性心动 过速,150 次分,并频发室性早搏,很快转为心室颤动,经抢救次日脱险, 考虑仍与心脏植物神经功能障碍有关。 提问:下述有关交感、副交感神经低级中枢的定位哪些是正确的? 1交感:颈胸脊髓(颈 8 一胸 1)灰质侧角细胞 2交感:颈胸脊髓(颈 8 一胸 8)灰质侧角细胞 3交感:胸腰脊髓(胸 1 一腰 1)灰质侧角细胞 4交感:胸腰脊髓(胸 1 一腰 3)灰质侧角
9、细胞 5副交感:脑干第 C、G、I、10 对颅神经的副交感核和骶段脊髓 2-4 灰质侧角 细胞 6副交感:脑干第 D、G、I、10 对颅神经的副交感核和骶段脊髓 1-3 灰质侧 角细胞 7副交感:脑干第 C、G、I、10 对颅神经的副交感核和骶段脊髓 3-5 灰质侧角 细胞答题思路 病历摘要:患者女性,28 岁。7 天前开始发热,腹泻,经用“黄连素”等药, 5 天后治愈。12 小时前赴宴回家即发现双下肢无力,2 小时前全身无力,不能 起床。体检:烦躁不安,气促,说话困难,口唇发绀,四肢肌力 I 级,肌张力 低,腱反射减弱,痛觉存在,排尿费力,不易解出,呼吸困难。 1.提问:该病人应考虑下述哪些
10、疾病? A、低钾综合征 B、周期性瘫痪 C、重症肌无力 D、多发性神经病 E、格林一巴利综合征 F、脊髓灰质炎 G、急性脊髓炎 H、多发性肌炎 答案:AE 解题思路:这是本试题的第一问,在答题前和答题时,最好能注意以下几点:一是应紧跟试题的思路。一份考题,设计的问题之间及排列先后都有一定的逻 辑性,跟住试题的思路,比较容易领会问题的要领。二是要看清题目,尤其是 要针对其中的关键词。二是要明确答题的形式、有的只要求单选,有的是多选 题。有的属于肯定式选择,有的属于否定式选择,故应避免背离题意。错答、 多答或漏答。从病历摘要可知,本病例属危重急症,显然需要急救,但首先得 尽快明确诊断。所以此问实际
11、上只要求提出初步诊断。提问的关键词是“应考 虑” 、 “哪些疾病” 。神经系统疾病的诊断,首先要根据病人的阳性体征作出定位 诊断,即确定疾病的病变部位,然后根据病史特点分析、判断病变的性质,即 定性诊断。结合本例的特点,定位诊断有两种可能,即支配四肢和呼吸肌的下 运动神经元损害或其相应部位的肌肉病变。定位诊断应考虑感染性或感染后迟 发性免疫性疾病,以及低钾性肌病。对照备选答案的有关疾病,不难看出。以 格林一巴利综合征可能性最大,低钾综合征不能除外。至于多发性肌炎与重症 肌无力均为慢性疾病,与本例病史不符;急性脊髓炎为脊髓横断性损害,应有 明确的感觉障碍平面,与本例体征相矛盾;脊髓灰质炎为灰质炎
12、病毒感染致病, 多见于儿童,且全身感染症状重,一般表现有双峰热,不对称性瘫痪。故第 F、7 项均可除外。多发性神经病常因药物中毒、风湿等感染性疾患继发,应有 感觉障碍,故可能性很小;但少数病例感觉障碍可不明显,故作为无效答案亦 可。因为考虑到周期性瘫痪一般多有类似发作史,但也有终身发作一次者,故 作为无效答案比较合理。 2.提问:急诊最好应先进行什么初步检查? A、心电图 B、脑脊液 C、血钾 D、肌电图 E、血气分析 F、血清酶学检查 答案:AC 很显然,该问题的提出,目的是通过必要的有关辅助检查来明确诊断。在完成 这类测试检查能力的问题时考生应十分熟悉每一项检查的临床意义,同时应考 虑到病
13、人的实际情况,以及当时背景、条件。此时,病人为危重急症,又是在 急诊情况下,所以选择的检查项且应是既简单易行,又应考虑到轻重缓急。结 合上一问题,本病人诊断上首先应考虑格林巴利综合征,但因为是在餐后起 病,故需排除低钾性麻痹。后者的主要客观诊断指标是血钾低和低钾性心电图 改变,此两项检查既简单,病人又可接受。而肌电图和血清酶学检查。针对性 不强,且较繁琐,显然不适合。脑脊液检查的蛋白一细胞分离是格林一巴利综 合征的主要诊断依据之一,但病人病情重,况且发病才第一天,一般脑脊液的 这种改变尚不明显,故可适当推迟一步。血气分析有条件做也不算错,故均作 为无效答案。正确答案应是第 l、3 项。 3.提
14、问:在急诊室首先采取什么治疗措施? A、气管插管 B、气管切开 C、吸氧 D、给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂 E、静脉滴注氢化可的松F、给抗生素 G、肌注新斯的明 H、辅助人工呼吸 答案:CH 解题思路:考生在回答这类有关治疗处置的问题时,往往容易答错。主要原因 可能是,由于各家医院的医疗设备、救治条件的差别,在治疗处置措施方面可 能有各自的习惯,加上每个医师观察和处理问题思维方法和能力不一,同时在 抢救治疗的每一个小环节上,也不可能有一个成文的统一规定。为避免错误, 考生正确的思维方法是,应遵照提问的要求,并根据病人的实际病情,抓住主 要矛盾,综合分析,作出正确的判断。如本例是危重急症,其主要
15、矛盾,即威 胁到病人生命安全的症状是呼吸困难引起的缺氧,抢救应分秒必争,尽快改善 呼吸,纠正缺氧。且病人在急诊室,条件受到一定限制,所以“首先”采取的 措施应该是既快捷又简便的吸氧和辅助人工呼吸。至于气管切开,优点是在呼 吸困难、呼吸幅度不大的情况下,可以减少呼吸道死腔,改善通气,也便于吸 痰和使用人工呼吸机,尤其对格林一巴利综合征患者,是使病人渡过难关,降 低病死率和致残率的关键措施。但缺点是,要求严格的消毒隔离和护理,否则 容易并发肺部感染,故在急诊室的条件下,可不考虑为首选,但如条件具备也 决非不可取,因此,选择与否均不算错,本试题将其列为无效答案。给不给可 拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂?这
16、类药物主要通过兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加 快,达到改善缺氧的目的。但本病人是呼吸肌无力,不是呼吸中枢受抑制所造 成的缺氧,故这类兴奋剂的作用显然是有限的,最多只能作为无效答案。在病 情这样重、病人意识又清楚的情况下,作气管插管,刺激过大,将增加病人的 消耗,容易引起呼吸骤停,很危险,除非有充分的应急措施,否则不可取。静 脉滴注氢化可的松和抗生素,无论对疾病本身的治疗是否必要,均不属于在急 诊情况下“首先”应采取的措施,因为均无助于达到争取尽快改善呼吸之目的。 新斯的明是一种胆碱脂酶抑制剂,其作用相当于拟胆碱药,用于抢救重症肌无 力危象是“首选” ,但重症肌无力如前面所述,已被排除。这类药物副作用较大, 如增加呼吸道的分泌物,不利于通气,故不可取。 4.提示;入院后第 2 天,病人作了气管切开,安人工呼吸机,四肢瘫痪加重, 近端肌力为 00。实验室检查结果:血钾 4.2mmolL(16mgdl) ,钠 1