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1、2010 卫生医学高级职称考试试题 神经内科试题库案例题病历摘要：患者女性，28 岁。7 天前开始发热，腹泻，经用“黄连素”等药， 5 天后治愈。12 小时前赴宴回家即发现双下肢无力，2 小时前全身无力，不能 起床。体检：烦躁不安，气促，说话困难，口唇发绀，四肢肌力 I 级，肌张力 低，腱反射减弱，痛觉存在，排尿费力，不易解出，呼吸困难。 提问：该病人应考虑下述哪些疾病？ A、低钾综合征 B、周期性瘫痪 C、重症肌无力 D、多发性神经病 E、格林一巴利综合征 F、脊髓灰质炎 G、急性脊髓炎 H、多发性肌炎 提问：急诊最好应先进行什么初步检查？ A、心电图 B、脑脊液 C、血钾 D、肌电图 E、
2、血气分析 F、血清酶学检查 提问：在急诊室首先采取什么治疗措施？ A、气管插管 B、气管切开 C、吸氧 D、给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂 E、静脉滴注氢化可的松 F、给抗生素 G、肌注新斯的明 H、辅助人工呼吸 提示；入院后第 2 天，病人作了气管切开，安人工呼吸机，四肢瘫痪加重，近 端肌力为 00。实验室检查结果：血钾 4.2mmolL（16mgdl） ，钠 137mmolL（315mg/dl） 。脑脊液检查结果：压力 1.8kPa（184 毫米水柱） ，白 细胞 2106.gifL（2mm3.gif） ，蛋白 0.4 克L(40mgdl)，糖 3.0mmolL（54mgdl） 。 提问：根
3、据检查结果和病情变化，可以排除哪些疾病？ A、周期性瘫痪 B、低钾综合征 C、重症肌无力 D、格林巴利综合征 E、呼吸肌麻痹F、电解质紊乱 G、急性脊髓炎 H、脊髓灰质炎 提问：格林巴利综合征有哪种最常见并发症？ A、膀胱炎 B、肾盂肾炎 C、肺炎 D、褥疮 E、心肌炎 F、心包炎 G、酸中毒 H、循环衰竭 I、电解质紊乱 提问：诊断格林一巴利综合征，主要根据： A、病前感染史 B、四肢对称性弛缓性瘫痪 C、双侧颅神经对称性瘫痪 D、手套袜套式感觉障碍 E、呼吸肌麻痹 F、脑脊液蛋白细胞分离 G、脑脊液细胞蛋白分离 H、血清钾正常 提问：重症格林巴利综合征气管切开辅助人工呼吸可能发生哪些并发症
4、？ A、呼吸骤停 B、心脏骤停 C、肺部感染 D、气管内出血 E、皮下或和纵隔气肿 F、气管套管堵塞 G、呼吸性酸中毒 H、呼吸性碱中毒 提示：患者入院次日已确诊为格林巴利综合征。在气管切开，辅助人工呼 吸的同时，采用了激素、维生素、抗生素和支持疗法等综合治疗措施，第 3 天， 出现双侧周围性面瘫和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻饲饮食，且体温升 至 39，WBC:12.4109.gifL，N0.84，L0.16，双肺可闻湿罗音，胸片证 实双肺感染。 提问：气管切开，辅助机械呼吸并发肺部感染有哪些主要原因？ A、呼吸道防御功能下降 B、球麻痹致唾液及返流消化液的误吸 C、仅靠鼻饲，营养缺乏，机
5、体抵抗力下降 D、反复吸痰的刺激 E、激素的应用 F、吸痰导管、呼吸机湿化液消毒不严 G、滴入湿化液被吸入肺部H、气道分泌物干结，纤毛活动消失 I、护理隔离不严 提示：入院第 5 天，患者突然反复摇头、咬嘴唇，烦躁不安，口唇发绀，吸痰 管插不进，双肺呼吸音微弱，拔出套管，发现套管被干结的痰块堵塞，换上新 套管，呼吸改善，缺氧症状缓解。 提问：气管切开辅助呼吸患者，24 小时内应滴入气管多少湿化液？ 150ml 2100ml 3150ml 4200ml 5不超过 200ml 6200ml 以上 7不超过 250ml 8250300ml 9250500ml 提示：当套管更换后，本来病人缺氧症状已有
6、缓解，但护士想更进一步提高病 人的供氧量，调高了呼吸机的潮气量。结果，患者又烦躁不安，随即呼之不应， 口唇又出现轻微发绀，双肺呼吸音清晰，血压 1610kPa（12075mmHg） ，心 率 80 次分，律齐。血氧饱和度为 0.95（95） 。 提问：患者病情再度出现变化的原因最大可能是： 1套管堵塞时，因缺氧引起脑水肿 2脑缺血缺氧 3呼吸性酸中毒 4呼吸性碱中毒 5代谢性酸中毒 6代谢性碱中毒 7末稍循环障碍 8格林巴利综合征病情恶化 提示：血气分析结果证实为呼吸性碱中毒，经调低潮气量和调整吸气呼气比值 后，患者很快清醒。通过加强气道湿化，严格消毒隔离和精心护理，更换有效 抗生素，至入院第
7、 8 天，体温降至正常，血象、胸片均无异常。但血压由原来 的 1610kPa。升至 2112kPa。 ，大汗淋漓，四肢厥冷。双肺未闻及干湿罗音， 心率 120 次分，心电图示窦性心动过速并偶发室性早搏。 提问：患者出现上述血压升高等病情变化应考虑哪些原因？ 1激素应用 2并发心肌炎 3低血钾 4代谢性酸中毒 5代谢性碱中毒 6交感神经功能亢进 7交感神经功能低下 8副交感神经功能亢进 9副交感神经功能低下 提示：停用激素 4 天，高血压等前述症状及心电图表现并无改善，也无加重，复查血清电解质、血气分析均在正常范围。 提问：此时首先应采取哪些治疗和监护措施？ 1口服心得安 2口服心得宁 3口服心
8、痛定 4口服慢心律 5口服异搏定 6静推西地兰 7静点利多卡因 8心电监护 9脑电监护 提示：经口服心得安后第 2 天，患者血压降至原有水平，大汗淋漓、窦性心动 过速并发室性早搏均得到控制。第 12 天，心电监护仪显示，再次出现窦性心动 过速，150 次分，并频发室性早搏，很快转为心室颤动，经抢救次日脱险， 考虑仍与心脏植物神经功能障碍有关。 提问：下述有关交感、副交感神经低级中枢的定位哪些是正确的？ 1交感：颈胸脊髓（颈 8 一胸 1）灰质侧角细胞 2交感：颈胸脊髓（颈 8 一胸 8）灰质侧角细胞 3交感：胸腰脊髓（胸 1 一腰 1）灰质侧角细胞 4交感：胸腰脊髓（胸 1 一腰 3）灰质侧角
9、细胞 5副交感：脑干第 C、G、I、10 对颅神经的副交感核和骶段脊髓 2-4 灰质侧角 细胞 6副交感：脑干第 D、G、I、10 对颅神经的副交感核和骶段脊髓 1-3 灰质侧 角细胞 7副交感：脑干第 C、G、I、10 对颅神经的副交感核和骶段脊髓 3-5 灰质侧角 细胞答题思路 病历摘要：患者女性，28 岁。7 天前开始发热，腹泻，经用“黄连素”等药， 5 天后治愈。12 小时前赴宴回家即发现双下肢无力，2 小时前全身无力，不能 起床。体检：烦躁不安，气促，说话困难，口唇发绀，四肢肌力 I 级，肌张力 低，腱反射减弱，痛觉存在，排尿费力，不易解出，呼吸困难。 1.提问：该病人应考虑下述哪些
10、疾病？ A、低钾综合征 B、周期性瘫痪 C、重症肌无力 D、多发性神经病 E、格林一巴利综合征 F、脊髓灰质炎 G、急性脊髓炎 H、多发性肌炎 答案：AE 解题思路：这是本试题的第一问，在答题前和答题时，最好能注意以下几点：一是应紧跟试题的思路。一份考题，设计的问题之间及排列先后都有一定的逻 辑性，跟住试题的思路，比较容易领会问题的要领。二是要看清题目，尤其是 要针对其中的关键词。二是要明确答题的形式、有的只要求单选，有的是多选 题。有的属于肯定式选择，有的属于否定式选择，故应避免背离题意。错答、 多答或漏答。从病历摘要可知，本病例属危重急症，显然需要急救，但首先得 尽快明确诊断。所以此问实际
11、上只要求提出初步诊断。提问的关键词是“应考 虑” 、 “哪些疾病” 。神经系统疾病的诊断，首先要根据病人的阳性体征作出定位 诊断，即确定疾病的病变部位，然后根据病史特点分析、判断病变的性质，即 定性诊断。结合本例的特点，定位诊断有两种可能，即支配四肢和呼吸肌的下 运动神经元损害或其相应部位的肌肉病变。定位诊断应考虑感染性或感染后迟 发性免疫性疾病，以及低钾性肌病。对照备选答案的有关疾病，不难看出。以 格林一巴利综合征可能性最大，低钾综合征不能除外。至于多发性肌炎与重症 肌无力均为慢性疾病，与本例病史不符；急性脊髓炎为脊髓横断性损害，应有 明确的感觉障碍平面，与本例体征相矛盾；脊髓灰质炎为灰质炎
12、病毒感染致病， 多见于儿童，且全身感染症状重，一般表现有双峰热，不对称性瘫痪。故第 F、7 项均可除外。多发性神经病常因药物中毒、风湿等感染性疾患继发，应有 感觉障碍，故可能性很小；但少数病例感觉障碍可不明显，故作为无效答案亦 可。因为考虑到周期性瘫痪一般多有类似发作史，但也有终身发作一次者，故 作为无效答案比较合理。 2.提问：急诊最好应先进行什么初步检查？ A、心电图 B、脑脊液 C、血钾 D、肌电图 E、血气分析 F、血清酶学检查 答案：AC 很显然，该问题的提出，目的是通过必要的有关辅助检查来明确诊断。在完成 这类测试检查能力的问题时考生应十分熟悉每一项检查的临床意义，同时应考 虑到病
13、人的实际情况，以及当时背景、条件。此时，病人为危重急症，又是在 急诊情况下，所以选择的检查项且应是既简单易行，又应考虑到轻重缓急。结 合上一问题，本病人诊断上首先应考虑格林巴利综合征，但因为是在餐后起 病，故需排除低钾性麻痹。后者的主要客观诊断指标是血钾低和低钾性心电图 改变，此两项检查既简单，病人又可接受。而肌电图和血清酶学检查。针对性 不强，且较繁琐，显然不适合。脑脊液检查的蛋白一细胞分离是格林一巴利综 合征的主要诊断依据之一，但病人病情重，况且发病才第一天，一般脑脊液的 这种改变尚不明显，故可适当推迟一步。血气分析有条件做也不算错，故均作 为无效答案。正确答案应是第 l、3 项。 3.提
14、问：在急诊室首先采取什么治疗措施？ A、气管插管 B、气管切开 C、吸氧 D、给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂 E、静脉滴注氢化可的松F、给抗生素 G、肌注新斯的明 H、辅助人工呼吸 答案：CH 解题思路：考生在回答这类有关治疗处置的问题时，往往容易答错。主要原因 可能是，由于各家医院的医疗设备、救治条件的差别，在治疗处置措施方面可 能有各自的习惯，加上每个医师观察和处理问题思维方法和能力不一，同时在 抢救治疗的每一个小环节上，也不可能有一个成文的统一规定。为避免错误， 考生正确的思维方法是，应遵照提问的要求，并根据病人的实际病情，抓住主 要矛盾，综合分析，作出正确的判断。如本例是危重急症，其主要
15、矛盾，即威 胁到病人生命安全的症状是呼吸困难引起的缺氧，抢救应分秒必争，尽快改善 呼吸，纠正缺氧。且病人在急诊室，条件受到一定限制，所以“首先”采取的 措施应该是既快捷又简便的吸氧和辅助人工呼吸。至于气管切开，优点是在呼 吸困难、呼吸幅度不大的情况下，可以减少呼吸道死腔，改善通气，也便于吸 痰和使用人工呼吸机，尤其对格林一巴利综合征患者，是使病人渡过难关，降 低病死率和致残率的关键措施。但缺点是，要求严格的消毒隔离和护理，否则 容易并发肺部感染，故在急诊室的条件下，可不考虑为首选，但如条件具备也 决非不可取，因此，选择与否均不算错，本试题将其列为无效答案。给不给可 拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂？这
16、类药物主要通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加 快，达到改善缺氧的目的。但本病人是呼吸肌无力，不是呼吸中枢受抑制所造 成的缺氧，故这类兴奋剂的作用显然是有限的，最多只能作为无效答案。在病 情这样重、病人意识又清楚的情况下，作气管插管，刺激过大，将增加病人的 消耗，容易引起呼吸骤停，很危险，除非有充分的应急措施，否则不可取。静 脉滴注氢化可的松和抗生素，无论对疾病本身的治疗是否必要，均不属于在急 诊情况下“首先”应采取的措施，因为均无助于达到争取尽快改善呼吸之目的。 新斯的明是一种胆碱脂酶抑制剂，其作用相当于拟胆碱药，用于抢救重症肌无 力危象是“首选” ，但重症肌无力如前面所述，已被排除。这类药物副作用较大， 如增加呼吸道的分泌物，不利于通气，故不可取。 4.提示；入院后第 2 天，病人作了气管切开，安人工呼吸机，四肢瘫痪加重， 近端肌力为 00。实验室检查结果：血钾 4.2mmolL（16mgdl） ，钠 1
