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1、鼻骨骨折鼻骨骨折 CTCT 分型及其与临床分型关系的探讨分型及其与临床分型关系的探讨安徽省马鞍山市市立医疗集团市人民医院影像科 舒荣宝 摘要摘要 ：目的：目的：探讨鼻骨骨折 CT 分型及其与临床分型的关系。方法：方法：102 例鼻外伤患者经 MSCT 诊断为鼻骨骨折。根据骨折线的侧别、骨折线形态及骨折断端错位成角程度，以及合并鼻中 隔骨折及相邻部位骨折分为 4 型。型：单侧和/或双侧鼻骨线性骨折，无或轻度错位成角。型： 分两个亚型，型的基础上出现骨折线明显错位成角为a 型，单侧和/或双侧鼻骨粉碎性骨折为 b 型。 型：、型伴鼻中隔骨折，分两个亚型，不伴发周围骨折为a，伴发周围骨折为 b。 型：
2、、伴有鼻骨周围骨折。单侧鼻骨骨折标记为 U，双侧为 B；明显错位成角定义为 断端移位1/2、塌陷或上翘450。将 CT 分型与临床分型进行比较，采用配对计数资料的 Kappa 统计量检验，P0.05 具有统计学意义。结果结果：CT 类型由高到低依次为型、型、型及型， 形态和部位：1）单侧 35 例，双侧 66 例；2）鼻骨线性骨折 63 例，无明显移位成角 49 例，有明 显移位成角 11 例；其中单侧 32 例，双侧 31 例；3）粉碎性骨折 38 例；单侧 3 例，双侧 19 例； 一侧线性另一侧粉碎性 16 例；4）伴鼻中隔骨折 27 例；5）合并其它骨折 76 例。CT 分型：型 25
3、 例，其中a 型 6 例，b 型 6 例，型 27 例，其中a 型 11 例，b 型 16 例；型 76 例。 将型和型中的两个亚型合并后与临床分型比较，经配对计数资料的加权 Kappa 统计量检验， u= 2.34，P=0.012，CT 分型与临床分型一致性较好。结论结论：通过 CT 分型，能够准确描述鼻骨骨折 的复杂情况，对骨折的临床处理和法医学鉴定具有重要意义。 关键词关键词 ：鼻骨骨折；分型；多层螺旋 CT The study for the relationship between CT classification and clinical classification of na
4、sal bone fractureAbstract : Objective: To investigate the relationship between CT classification and clinical classification of nasal bone fracture. Methods: 102 cases were treated in our study ,who are diagnosed as nasal bone fracture by MSCT. They are classified into four types on the base of side
5、 of the fracture line,the form of the fracture line ,the extent of fragments angular displacement and whether accompany with nasal septum fracture and adjacent zone fracture .Type : unilateral and / or bilateral nasal bone linear fracture, with or without angular displacement. :include two subtypes,
6、 type with angular displacement is defined as type a . type with unilateral and / or bilateral nasal bone comminuted fracture is defined as type b. Type : type I, II with nasal septal fracture, which is divided into two subtypes according to whether accompany wih adjacent fracture. Type : type I, II
7、,associate with fractures around nasal bone. Unilateral nasal bone fracture is marked as U,while bilateral nasal bone fracture is marked as B; fracture fragment dislocation 1/2 and collapse, or upturned 45 are defined as obvious angular displacement,. CT classification and clinical classification ar
8、e compared by Kappa statistic test, P 12，或有明显成角450 定为a 型，一侧或两侧粉碎性骨折为b 型。鼻中隔骨折与脱位的早期复位轻而易举 ，错过时 机则徒增处理难度和功能障碍，因此，将鼻中隔骨折伴有其它部位骨折从临床分型中的型单独 分开定为b 型，仅伴鼻中隔骨折为a 型；如此，CT 分型的型中只是在、型的基础上合并 其它骨折，而不包括型。本分型与临床分型经 Kappa 统计量分析，具有良好的相关性，对临床 诊断和治疗具有一定的指导作用。 4.2 鼻骨骨折 CT 分型的临床和法医学意义 在人体损伤鉴定中，鼻骨线性骨折无明显移位属于轻微伤，线性骨折伴明显移
9、位者或粉碎性 骨折属轻伤。粉碎性骨折一般无异议，而对于线性骨折移位程度的量化、单双侧骨折的归类应予 以明确。笔者从临床和法医学角度对骨折分型给予进一步的界定。 鼻骨线性骨折对位对线好,外观无畸形不需要整复,应对症治疗。错位性骨折、鼻外形改变鼻 腔通气不好的需进行整复。鼻中隔骨折、上颌骨额突骨折,应在鼻骨复位的同时一并复位【9】。在 本分型中鼻骨线性骨折无明显错位成角时，无论单侧或双侧，均属于型，临床不影响鼻腔通气 和鼻部外观，无需手术矫正，对应于法医学的轻微伤。当单侧和/或双侧鼻骨线性骨折出现明显 错位成角，以及鼻骨粉碎性骨折，属于型，前者为a型，后者为b型，需手术予以矫正，对 应于法医学的轻
10、伤。而介于两者之间为b型，骨折断端轻微移位，对鼻腔通气功能和外观影响 较小，法医学应鉴定为轻微伤；鼻中隔虽不属于鼻骨结构，当鼻骨骨折伴有鼻中隔损伤出现骨折 或血肿是导致鼻部畸形及外伤性鼻塞的主要原因，对鼻腔通气功能和鼻外形产生严重影响。Rhee 等报道46.9的鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折【10】；贺永斌报道22例鼻中隔骨折均合并有鼻骨线性 或粉碎性骨折【11】，因此将其单独列为一型即型；型即鼻骨骨折伴邻近结构骨折（不含鼻中 隔） 。以上两型均需手术或处理，属于法医学的轻伤。缝离骨折常常伴发于线形骨折和粉碎性骨 折，用其作为分型标准缺乏特异性，而且，它与临床上鼻腔功能的恢复以及法医轻伤和轻微伤的
11、鉴定关系不大，故未将其单独分型。 4.3 鼻骨骨折的临床诊断和检查方法优选目前诊断鼻骨骨折的金标准是物理检查，但是不能够确定骨折的复杂程度。临床症状和体征 有助于鼻骨骨折的筛选。Prez-Guisado 通过鼻衄（EPI） 、眶周和/或鼻周瘀斑（ECH） 、鼻部挫 裂伤、气道阻塞、鼻腔炎症（INF） 、鼻梁偏移、不规则鼻背、急性鼻中隔损伤（ASI）8个临床标 准的分析认为：其诊断鼻骨骨折效能，单个敏感度和 NPV 最高的是鼻衄(69和50） 。特异度和 PPV 最高的是 ASI（100和100） 。当2个或3个以上组合时敏感度和 NPV 均下降，但是特异度增 加，3个组合特异度和 PPV 为1
12、00。多元分析中的8项只有4项预测显著，分别为： EPI、ECH、INF 和 ASI【12】。鼻骨骨折的影像学方法有X线平片、超声和CT，X线平片多采用侧位片投照，方法简捷，但对 鼻骨骨折的漏误诊率较高, 阳性率明显低于CT 检查, 并且不能很好显示鼻骨以外的骨折情况。漏 诊中以一侧鼻骨骨折无明显移位者为多, 且不能辨别骨折的侧别【13】。文献报道平片漏诊率约有25%【14】，甚至王惠芝等报道HRCT显示所有的86例鼻骨骨折中X线平片只显示了35例阳性，漏诊率 高达40.7%。近年来采用高分辨率超声(HRUS)诊断鼻骨骨折亦屡见报道【14-16】，通过对于鼻骨本身 骨折的CT与平片和HRUS比
13、较，HRUS的敏感度和特异度分别为100%和91%。平片的敏感度和特异度分 别为79%和95%，超声与CT差异没有统计学意义。由于超声无辐射，特别适合儿童和孕妇。但这是 局限于鼻骨检查的结果，对鼻骨以外的骨折诊断尚难以全面评估。CT检查已成为鼻骨骨折的常用 检查方法，可清楚显示鼻区诸解剖结构，64排螺旋 CT 3D图像可以将其他骨、肿胀软组织影等去除，清晰显示鼻骨立体图像和解剖结构，能够随意从各个角度观察骨折的部位、范围和形态，准 确地显示鼻骨骨折的部位及三维空间情况，并可以发现某些隐匿性骨折，对鼻骨以外的骨折可进 行全面评估，从而有利于骨折的正确分型，为临床确定治疗方案提供了可靠的依据，其检
14、查优化 流程图见图2。采用软阅读方式，即在计算机工作站显示器屏幕上解读医学图像，采用电影方式和 三维方式 (采用MPR和VR等后处理)进行阅片，能够将图像后处理技术进行综合运用，更大程度地 提高提高鼻骨骨折的诊断效力【2】。当二维CT和三维CT 在显示骨折线形态和走向方面出现不同结 果时, 应以三维CT为主要诊断依据【17】。参考文献1侯开渝,肖德贵,王锡增，等. 鼻骨细微解剖结构和鼻骨骨折的高分辨率 CT 研究J.中华放射学杂志，2005，39（5）：527-530.2姚红霞，张鹏，崔二峰，等.64 层 CT 图像工作站软阅读在鼻骨骨折中的诊断价值J.放射学实践，2010，25（7）：812
15、-814.3苏振忠耳鼻咽喉创伤学M.北京：人民卫生出版社 2004,225256.4赵小林. 鼻骨骨折的法医学鉴定J.中国法医学杂志，2010,25（4）：293-294.5Park CH, Min BY, MD, Park HJ, et，al.New classification of nasal bone fractures using CT and its clinical applicationJ.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2004,131（2）:291.6Hwang K，You SH，Kim SG，et，al。Analysis of n
16、asal bone fractures:A six-year study of 503 patientsJJ Craniofac Surg，2006，17(2)：261-264.7姜传武，孙典学，张 明，等.多层螺旋 CT 对鼻骨骨折分型的临床研究J.中国中西医结合影像学杂志，2008，6（4）:259-262.8Han DS, Han YS, Park JH. A new approach to the treatment of nasal bone fracture: radiologic classification of nasal bone fractures and its clinical application. J Oral Maxillofac Surg. 2011，69(11):2841-2847. 9胡琦,翟孝玲.鼻部骨
