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1、药师用药指导药师用药指导高血压的治疗与合理用药高血压的治疗与合理用药1.高血压的治疗目标和原则（1）治疗目标 最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。因此，在治疗高血压的同时，还应当：干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）；适当处理患者同时存在的各种临床情况。（2）降压目标： 普通高血压患者应降至170170110mmHg110mmHg 时，须积极降压时，须积极降压。不宜使用不宜使用 ACEIACEI、ARBARB 和利尿剂（在五类常用降
2、压药中，只适用和利尿剂（在五类常用降压药中，只适用 受体阻断剂洛尔类和钙通道阻受体阻断剂洛尔类和钙通道阻 滞剂地平类）滞剂地平类）。紧急降压口服硝苯地平；静注拉贝洛尔、静注肼苯达嗪；缓慢降压（全部口服）肼苯达嗪、氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平。用药禁忌：a）钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。b）-RB-RB 不能长期使用不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。（3）儿童（不宜用或慎用不宜用或慎用）尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦均不宜用于儿童；赖诺 普利和福辛普利在新
3、生儿和婴儿，均有少尿和神经异常之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不宜应用。（4）司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用：尼索地平不宜应用：尼索地平；ARBARB（沙坦类）应注意服药与工作间隔时间（沙坦类）应注意服药与工作间隔时间：服用后可引起头昏、步履蹒跚。6.注意高血压合并症的治疗（牢固掌握各类合并症时的首选用药）（1）高血压合并脑血管病 （记住：首选两类受体阻断剂记住：首选两类受体阻断剂 ARB-RBARB-RB）预防脑卒中，ARB 优于 -RB，CCB 优于利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯 地平+赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪。（2）冠心病a）首选首选
4、 ACEIACEI 和和 -RB-RB，心梗后还可用醛固酮拮抗剂螺内酯，心梗后还可用醛固酮拮抗剂螺内酯b）可小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件。（3）高血压合并心力衰竭首选：首选：ACEIACEI 和和 -RB-RB。症状较重的：将 ACEI、-RB、ARB 和醛固酮受体阻断剂与袢利尿剂合用。（4）高血压合并左心室肥厚（未发展为心衰，首选药与合并心衰不同）首选首选 ARBARB 或或 CCBCCB（5）高血压合并糖尿病目标血压降至 13013080mmHg80mmHg 以下，药物治疗首先考虑使用药物治疗首先考虑使用 ACEIACEI 或或 ARBARB，（6）慢性肾病严格控制血压（18
5、0120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括 高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。需立即进行降压治疗， 组织靶器官进一步损害。常静脉注射药物：硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔、尼卡地平。常静脉注射药物：硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔、尼卡地平。（硝酸硝普乌硝酸硝普乌 拉尼卡拉尼卡）些高血压急症患者应用口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可也可 舌下含服硝苯地平。舌下含服硝苯地平。高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。B.抗高血压药的药学监护1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳
6、（记住总结）ACEI 可引起非特异性气道超反应性、呼吸困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。其中咳嗽多发生 于夜间，或于夜间或平卧时加重，尤其是妇女或非吸烟者。对有干咳者给予硫酸亚铁，或以色甘酸钠气雾吸入色甘酸钠气雾吸入，严重者以 ARB 的氯沙坦、缬沙坦替代治疗。记住：血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳干咳时，可气雾吸入色甘酸钠干咳时，可气雾吸入色甘酸钠2.注意监护肾毒性（记住总结处）应用 ACEI 和 ARB 者可出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰竭。因此，对用药初始 2 个月血肌酐 可轻度上升（升幅30%）不需停药。但如升幅大于 30%5
7、0%，提示肾缺血，应停用 ACEI 或减量。但双 侧肾狭窄者禁用。记住：ACEIACEI 和和 ARBARB（高血压伴糖尿病或肾病的首选药）可能引起肾衰，需监测肾功能。（高血压伴糖尿病或肾病的首选药）可能引起肾衰，需监测肾功能。血肌酐升高血肌酐升高 30%30%以上，提示肾缺血，应停药以上，提示肾缺血，应停药3.规避服用可使血压升高的药物（归纳记忆总结处）非甾体抗炎药：肾素-血管紧张素-醛固酮系统是体内升压系统，而激肽-前列腺系统是体内降压系统，当长期大量应 用非甾体抗炎药致使前列腺素合成受阻时，人体血压平衡便会失调，引起血压升高；人促红素部分患者用后出现血压升高，与红细胞生长过快、血黏度增加
8、，末梢循环阻力增大有关。减轻鼻充血剂盐酸麻黄素、伪麻黄碱、萘甲唑啉、羟甲唑啉、抗感冒药的复方制剂（丽珠感乐、联邦伤风素、新 康泰克、银得菲等含伪麻黄碱），可促使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过 速、血压升高；抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血压，可能与药物减少肿瘤组织中血管形成的数量、破 坏内皮细胞功能、改变 N0 的代谢有关；抗菌药物红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等可抑制单胺氧化酶的活性，若与香蕉、 牛肝、柑橘、菠萝、腊肉、红葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺难以水解和灭活，蓄积以致 刺激血管，使血压升高。记住：
9、可使血压升高的药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药人促红素人促红素抗鼻粘膜充血药（麻黄素、伪麻黄碱、萘甲唑啉、羟甲唑啉）和感冒药抗鼻粘膜充血药（麻黄素、伪麻黄碱、萘甲唑啉、羟甲唑啉）和感冒药抗肿瘤药替尼类（索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼）。抗肿瘤药替尼类（索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼）。抗菌药抗菌药利福平、异烟肼、红霉素、妥布霉素（红妥布）利福平、异烟肼、红霉素、妥布霉素（红妥布）4.监护药品对性功能的影响 常用的抗高血压药如硝苯地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、利血硝苯地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、利血 平、依那普利平、依那普利、可使患者性欲减退
10、并发生阳萎；5.监护抗血压药引起的体位性低血压（大体了解，记忆重点）应用部分抗高血压药后由于阻滞交感神经功能，使血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而 淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。可引起体位 性低血压的抗高血压药有：神经节阻断剂美加明、六甲溴铵。受体阻断剂 受体阻断剂 哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明 （注射）可出现首剂现象首剂现象，尤其在服后 0.52h 最易发生，表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。 受体阻断剂阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。单胺氧化
11、酶抑制剂帕吉林。交感神经递质耗竭剂利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，引起体位性低血 压。血管扩张剂甲基多巴、硝普钠。血管紧张素转换酶抑制剂福辛普利、赖诺普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯达普利 偶见体位性低血压、步履蹒跚、眩晕等。利尿剂因利尿、血容量减少，直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用，诱发体位性低血压。为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同 时在服药后注意休息。时在服药后注意休息。6.警惕降压灌注不良综合征 -过度降压引起的灌注不足应用抗高
12、血压药治疗时，由于药物作用过强、降幅过大、速度过快，出现的降压灌注不良综合征降压灌注不良综合征， 使人体难以忍受，使原有的心、脑、肝、肾血管的供血不足进一步加重，严重者可引起休克。降压灌注 不良综合征最常见于脑出血、脑梗死患者高血压的处理，在脑循环自动调节功能损害时，血压急剧下降 可影响脑组织灌流，加重脑缺血和脑水肿，使病情加重，甚至死亡。研究显示：血压下降幅度达到原血压 25%以上，即易出现降压灌注不良综合征。7.适量补充叶酸和维生素适量补充叶酸和维生素 B B1212 使脑卒中风险显著下降使脑卒中风险显著下降8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险（降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血管事件发生率降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血管事件发生率）他汀类药物除调节血脂外，尚可改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌 细胞增值，逆转动脉粥样硬化、降低心血管事件发生率和死亡率。与单一应用抗高血压药相比，联合羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）能更显著的降低缺血 性心脏病和脑卒中的风险。
