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1、晋源区晋源街办北河下村街巷硬化“全覆盖”工程质量评定意见太原市华宝通工程监理有限公司晋晋 源源 县县（区、（区、市市） ） 晋晋 源源 乡乡（ （镇镇） ） 北河下北河下 村村街巷硬化街巷硬化 “全覆盖全覆盖”工程工程验验收收申申请书请书晋晋 源源 县县（区、（区、市市）街巷硬化）街巷硬化“全覆盖全覆盖”工程建工程建设领导组设领导组： ：晋 源 乡（镇） 北河下 村街巷硬化“全覆盖”工程计划里程 16.43 公里（其中街道 14.845 公里、巷道0.5741 公里、通户道 0.0103 公里），已完成 15.64 公里（其中街道 14.874 公里、巷道 0.5741 公里、通户道 0.01
2、03 公里），通过 晋 源 乡（镇）组织的初验，确认为合格工程，现申请进行工程验收。（注：注：建设里程为折算标准里程。 ）附：附：一、 北河下 村街巷硬化“全覆盖”工程平面图。二、 北河下 村街巷硬化“全覆盖”工程初验表。三、 晋 源 乡（镇） 北河下 村街巷硬化“全覆盖”工程初验人员一览表。四、工程监理单位的质量评定意见和村委会意见。晋 源 乡（镇）人民政府 盖章年 月 日晋源晋源 乡乡（ （镇镇） ） 北河下北河下 村街巷硬化村街巷硬化“全覆盖全覆盖”工程初工程初验验表表街街巷巷通通户户道道名名称称或或编编号号计计划划 里程里程 （公里）（公里）设计设计 里程里程 （公里）（公里）实测实测
3、 里程里程 （公里）（公里）设计设计 宽宽度度 （厘米）（厘米）实测实测 宽宽度度 （厘米）（厘米）设计设计 厚度厚度 （厘米）（厘米）实测实测 厚度厚度 （厘米）（厘米）实测实测 面面积积 （ （平平方方米米） ）折算折算标标准准长长度度（ （公公里里） ）路面路面类类型型档案档案资资料料审查审查工程工程质质量量评评定定初初验验结论结论备备 注注JD10.40770.40770.582550050034342038.70.5825沥青合格合格合格JD20.04370.04370.06245005003435218.40.0624沥青合格合格合格JD30.0540.0540.078295005
4、003434274.00.07829沥青合格合格合格JD40.0540.0540.078395005003434274.00.07839沥青合格合格合格JD50.05390.05390.084145005003436294.50.08414沥青合格合格合格JD60.05390.05390.07705005003434269.40.0770沥青合格合格合格JD70.04150.04150.059715005003434209.00.05971沥青合格合格合格JD80.06250.06250.059865005003433314.50.05986沥青合格合格合格合合 计计验收合格里程：街巷 1.1
5、1219 公里 巷道 公里 通户道 公里验收不合格里程：街巷 0 公里 巷道 公里 通户道 公里注：注：1、此表由、此表由乡乡（ （镇镇）初）初验组验组填写，数据填写，数据结论结论来源于表来源于表 6. 表表 7。 。 2.路面路面类类型填写：水泥、型填写：水泥、沥沥青、青、砖砖、其它。、其它。 3.档案档案资资料料审查审查、工程、工程质质量量评评定、初定、初验结论验结论均填均填优优良、合格或不合格。良、合格或不合格。 4、 、备备注注栏栏填街道、巷道、通填街道、巷道、通户户道。道。 年年 月月 日日晋源晋源 乡乡（ （镇镇） ） 北河下北河下 村街巷硬化村街巷硬化“全覆盖全覆盖”工程初工程初
6、验验表表街街巷巷通通户户道道名名称称或或编编号号计计划划 里程里程 （公里）（公里）设计设计 里程里程 （公里）（公里）实测实测 里程里程 （公里）（公里）设计设计 宽宽度度 （厘米）（厘米）实测实测 宽宽度度 （厘米）（厘米）设计设计 厚度厚度 （厘米）（厘米）实测实测 厚度厚度 （厘米）（厘米）实测实测 面面积积 （ （平平方方米米） ）折算折算标标准准长长度度（ （公公里里） ）路面路面类类型型档案档案资资料料审查审查工程工程质质量量评评定定初初验验结论结论备备 注注JD90.04150.04150.056274704703433196.930.05627沥青合格合格合格JD100.06
7、250.06250.08925005003434312.30.0892沥青合格合格合格JD110.04150.04150.059865005003434209.50.05986沥青合格合格合格JD120.04170.04170.05955005003435208.40.0595沥青合格合格合格JD130.06250.06250.08925005003434312.30.0892沥青合格合格合格JD140.04180.04180.04774004003434167.00.0477沥青合格合格合格JD150.06250.06250.08574804803434299.90.0857沥青合格合格合格
8、JD160.04190.04190.05985005003434209.30.0598沥青合格合格合格合合 计计验收合格里程：街巷 0.54723 公里 巷道 公里 通户道 公里验收不合格里程：街巷 0 公里 巷道 公里 通户道 公里注：注：1、此表由、此表由乡乡（ （镇镇）初）初验组验组填写，数据填写，数据结论结论来源于表来源于表 6. 表表 7。 。 2.路面路面类类型填写：水泥、型填写：水泥、沥沥青、青、砖砖、其它。、其它。 3.档案档案资资料料审查审查、工程、工程质质量量评评定、初定、初验结论验结论均填均填优优良、合格或不合格。良、合格或不合格。 4、 、备备注注栏栏填街道、巷道、通填
9、街道、巷道、通户户道。道。 年年 月月 日日晋源晋源 乡乡（ （镇镇） ） 北河下北河下 村街巷硬化村街巷硬化“全覆盖全覆盖”工程初工程初验验表表街街巷巷通通户户道道名名称称或或编编号号计计划划 里程里程 （公里）（公里）设计设计 里程里程 （公里）（公里）实测实测 里程里程 （公里）（公里）设计设计 宽宽度度 （厘米）（厘米）实测实测 宽宽度度 （厘米）（厘米）设计设计 厚度厚度 （厘米）（厘米）实测实测 厚度厚度 （厘米）（厘米）实测实测 面面积积 （ （平平方方米米） ）折算折算标标准准长长度度（ （公公里里） ）路面路面类类型型档案档案资资料料审查审查工程工程质质量量评评定定初初验验结
10、论结论备备 注注JD170.04190.04190.05874904903434205.50.0587沥青合格合格合格JD180.06250.06250.08935005003434312.40.0893沥青合格合格合格JD190.0420.0420.061145005003433214.00.06114沥青合格合格合格JD200.04210.04210.058424804803434204.480.05842沥青合格合格合格JD210.04220.04220.057214704703434200.220.05721沥青合格合格合格JD220.06250.06250.0897150050034
11、34314.000.08971沥青合格合格合格JD230.04220.04220.058294804803435204.00.05829沥青合格合格合格JD240.10480.10480.14975005003434524.10.1497沥青合格合格合格合合 计计验收合格里程：街巷 0.62247 公里 巷道 公里 通户道 公里验收不合格里程：街巷 0 公里 巷道 公里 通户道 公里注：注：1、此表由、此表由乡乡（ （镇镇）初）初验组验组填写，数据填写，数据结论结论来源于表来源于表 6. 表表 7。 。 2.路面路面类类型填写：水泥、型填写：水泥、沥沥青、青、砖砖、其它。、其它。 3.档案档案
12、资资料料审查审查、工程、工程质质量量评评定、初定、初验结论验结论均填均填优优良、合格或不合格。良、合格或不合格。 4、 、备备注注栏栏填街道、巷道、通填街道、巷道、通户户道。道。 年年 月月 日日晋源晋源 乡乡（ （镇镇） ） 北河下北河下 村街巷硬化村街巷硬化“全覆盖全覆盖”工程初工程初验验表表街街巷巷通通户户道道名名称称或或编编号号计计划划 里程里程 （公里）（公里）设计设计 里程里程 （公里）（公里）实测实测 里程里程 （公里）（公里）设计设计 宽宽度度 （厘米）（厘米）实测实测 宽宽度度 （厘米）（厘米）设计设计 厚度厚度 （厘米）（厘米）实测实测 厚度厚度 （厘米）（厘米）实测实测
13、面面积积 （ （平平方方米米） ）折算折算标标准准长长度度（ （公公里里） ）路面路面类类型型档案档案资资料料审查审查工程工程质质量量评评定定初初验验结论结论备备 注注JD250.06250.06250.08935005003434312.50.0893沥青合格合格合格JD260.10490.10490.14694904903435514.10.1469沥青合格合格合格JD270.10520.10520.14404804803433504.00.1440沥青合格合格合格JD280.10510.10510.150865005003434528.000.15086沥青合格合格合格JD290.105
14、20.10520.151145005003435529.000.15114沥青合格合格合格JD300.3200.3200.457150050034331599.90.4571沥青合格合格合格JD310.13440.13440.188724904903434660.520.18872沥青合格合格合格JD320.13440.13440.19205005003433672.20.1920沥青合格合格合格合合 计计验收合格里程：街巷 1.52002 公里 巷道 公里 通户道 公里验收不合格里程：街巷 0 公里 巷道 公里 通户道 公里注：注：1、此表由、此表由乡乡（ （镇镇）初）初验组验组填写，数据填写，数据结论结论来源于表来源于表 6. 表表 7。 。 2.路面路面类类型填写：水泥、型填写：水泥、沥沥青、青、砖砖、其它。、其它。 3.档案档案资资料料审查审查、工程、工程质质量量评评定、初定、初验结论验结论均填均填优优良、合格或不合格。良、合格或不合格。 4、 、备备注注栏栏填街道、巷道、通填街道、巷道、通户户道。道。
