腹部肿瘤的外科治疗

《腹部肿瘤的外科治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹部肿瘤的外科治疗（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、腹部肿瘤的外科治疗腹部肿瘤的外科治疗湖南省肿瘤医院腹外一科 江勃年腹部位于胸部和骨盆之间，其骨性支架是由下胸段和腰段脊柱，下 8 对肋 骨的部分和骨盆的一部分构成。它包括腹壁、腹腔、腹腔内器官、血管、淋巴 结、淋巴管和神经等。腹壁的上界为剑突、肋弓及第 11 肋前端、第 12 肋下缘 及第 12 胸椎棘突，下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上 棘、髂棘和第五腰椎棘突。腹壁以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。腹部 肿瘤主要包括肝脏、胆道、胰腺、胃、大肠，小肠、肾脏、膀胱及腹腔后间隙 肿瘤。中国人常见的肿瘤有肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、肾癌、膀胱癌、结(直)肠 癌、乳腺癌、宫颈癌和鼻

2、咽癌。但发生于腹部的恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的 2/3，腹部肿瘤如胃癌，大肠癌，肝癌，胰腺癌的死亡率占全部恶性肿瘤的 50% 以上。就腹部肿瘤而言，在综合治疗中，手术治疗仍然是重要的，也是唯一可 能治愈腹部肿瘤的方法。近年来，随着临床研究和基础研究的不断深入，对恶 性肿瘤生物学行为及其生长与转移规律有了更深刻的认识，肿瘤外科治疗正在 进入一个日臻成熟的新阶段。外科所扮演的角色包括肿瘤治疗的所有的领域， 如预防、诊断、分期、根治和姑息治疗等。当代恶性肿瘤的手术治疗，在不断 提高手术安全性的前提下，一方面强调手术的根治性，另一方面又特别关注手 术的生理干扰，关注患者术后的生活质量。由此出现两大趋势，

3、一方面在传统 根治术基础上，出现了各种扩大手术，另一方面缩小手术、保留功能手术也得 到蓬勃发展。对一种肿瘤，不再只有一种标准根治术，而是根据肿瘤的不同生 物学特性、肿瘤不同发展阶段以及患者的机体状态，采取不同的手术方法。根 据循证医学的原则，对早期癌、进展期癌、晚期癌，分别采取标准根治术、缩 小手术、姑息手术等，使肿瘤的手术治疗方案更加个体化、理性化。肿瘤的外 科治疗正朝着微创治疗、功能保全和器官移植方向发展。肿瘤治疗总的趋势是 根治与微创、规范化与个体化辩证的统一,需要多学科多专业协同作战,协调发 展。展望未来,进一步提高手术技巧、微创外科和基因工程的广泛应用等将是腹 部肿瘤外科发展的主流。

4、而人类基因组、蛋白组学、人类干细胞技术、免疫学、 纳米技术等研究的发展,将会大大地促进腹部肿瘤外科的飞速发展。学科的发展 要求我们基础与临床研究并重,开展更广泛的跨学科、跨专业的精诚合作,不断 地学习新技术、新理论,勇于探索,大胆创新。第一节几种常见肿瘤的外科治疗第一节几种常见肿瘤的外科治疗一、胃一、胃 癌癌手术治疗仍是胃癌的首选治疗方法，随着诊断技术的进步，早期胃癌 （early gastric cancer, EGC）发现逐渐增多，对 EGC 有逐步由所谓根治性手 术向限制性手术过渡的趋势，特别是无淋巴结转移的粘膜癌的精确诊断为现代 微创手术提供了先决条件。近年广泛开展的内镜下胃粘膜切除术

5、（EMR）代表着 胃癌治疗的重要进展。与激光、微波等相比，其优点是可以获得完整的标本用 于组织学检查。主要适用于无淋巴结转移可能性的 2cm 以下、分化型的肉眼粘膜层癌，凹陷型应无溃疡或溃疡性瘢痕。如果病理病变浸润达粘膜下层而无血 管浸润时，可以追加胃切除或随访。如果伴血管浸润时，应采取根治性胃切除 术。 当粘膜层癌灶因大小或位置不适于 EMR 时，可以采用腹腔镜胃楔形切除术。 术中对癌旁淋巴结行冰冻检查，切除线距肿瘤边缘 1cm 以上。如果切缘阳性、 肿瘤浸润至粘膜下层或静脉淋巴系统，应采取根治性胃切除术。 对于进展期胃癌要求达到 R0手术，即治愈性切除。为达到上述目的，对肿 瘤床的处理强调

6、“三维”切除。对淋巴引流区的处理，强调切除的淋巴结比率 （切除淋巴结 20%以下有肿瘤转移）对改善预后的重要性。其先决条件是切除 的淋巴结数目必须超过常规检查所能发现的明显转移的淋巴结数目。由于腔内 超声、外科腹腔镜的引入，对胃癌已能获得准确的术前分期，这为确定个性化 治疗方案提供了可能性。根据肿瘤生长类型，远段 1/3 胃癌可以采取次全或全 胃切除术。淋巴结切除应扩大到包括 12（肝十二指肠韧带） 、13（二十指肠后） 及 16（主动脉右侧）组淋巴结。中段 1/3 胃癌一般需要采取全胃切除术和 D2淋 巴结清扫。D2切除包括 16（I 站）和 711（站）组淋巴结。近段 1/3 胃 癌通常需

7、要广泛的胃切除术，包括远端食管。D2淋巴结切除术是最基本的术式。 另外，为了更好的清扫 10、11 组淋巴结，提倡采取保留胰腺的脾切除术。必要 时还需要清扫主动脉旁（16 组）淋巴结。治疗性扩大手术的原则是能达到绝对 的 R0切除，包括向左侧扩大的左半胰腺切除、左半结肠曲切除、左肾上腺切除 以及向右扩大的 Whipple 术等。 全胃切除术的消化道重建方式是近年来研究的一个焦点问题。天津医科大 学肿瘤医院经过近 20 年的基础及临床研究证实，连续性间置空肠代胃术是目前 为止比较理想的重建方式。近年来的实验室研究表明，食物经过十二指肠可以 明显改善葡萄糖、铁及钙的吸收。 新辅助化疗的目的是减少切

8、除术前肿瘤的负荷，改善可以切除但分期较晚 的肿瘤患者的预后。 腹腔内化疗也是近年来另一个热点话题。腹腔内化疗提供了一个比静脉化 疗更有效地达到腹膜转移灶和腹腔淋巴结的辅助治疗方法。利用活性炭的物理 吸附作用吸附超大剂量的抗癌药物，将吸附有抗癌药物的活性炭置于腹腔，可 以最终到达胃周围及腹膜后淋巴结内，发挥淋巴化疗的特殊作用。二、大肠癌二、大肠癌到目前为止，外科手术仍然是治疗大肠癌最有效的手段。随着基础研究的 深入，特别是直肠癌淋巴结转移规律、盆腔解剖的研究以及直肠系膜概念的提 出，使大肠癌，尤其是直肠癌手术治疗方法的研究成为近 20 年来肿瘤外科最活 跃的领域之一。保肛术的开展逐步取代了 Mi

9、les 手术，显著提高了患者的生活 质量；全直肠系膜切除术（totalmesorectal excision ，TME）逐渐取代了传 统的直肠切除术，现已证实该术式可以显著降低局部复发率。保留自主神经的 侧方清扫术，可以明显降低术后排尿功能和性功能障碍的发生率，使患者的生 活质量得到进一步改善。对较早期的大肠癌病变如局限于粘膜或粘膜下层，隆起型或浅表溃疡型， 肿瘤直径3cm，肿瘤距肛缘7cm，癌细胞分化良好者，可以选择根治性局部切 除术；肿瘤距肛缘7cm 时，可以选择经内镜肿瘤局部切除术、肠段切除术或 经腹腔镜肿瘤切除术等。如果术式选择得当，上述病变术后 5 年生存率应达到90以上。对于进展期

10、肿瘤、分化差、粘液腺癌或伴有淋巴结转移病例则应该选择根 治性直肠癌切除术。由于既往的盲目扩大根治术常造成患者排尿及性功能障碍， 影响生活质量，早在 20 世纪 70 年代日本学者即着手研究盆腔自主神经解剖， 1989 年日本大肠肛门学会正式肯定了保留盆腔自主神经的腹盆腔淋巴切除术 (abdominopelvic lymphadenectomy with autonomic nerve preservation，APLANP)。完全保留自主神经加直肠系膜切除术后几乎 100的 患者能自主排尿，90的患者有性功能，5 年生存率 90。盆腔自主神经丛与 直肠壁贴近，如果肿瘤较大，肠壁受浸润则难以保留

11、该神经丛。有人提出保留 盆腔自主神经的直肠癌根治术的适应证：拟保留自主神经一侧者，肿瘤应未 浸及盆腔固有筋膜，未见明显直肠旁淋巴结转移；如仅保留一侧的腰交感神经、 腹下神经丛，可切除浸润侧的盆腔神经丛。保留一侧或两侧盆腔内脏神经， 即高选择性保留排尿与勃起功能，则切除骨盆神经丛，而保留骶 2、骶 4 内脏 神经。保留双侧或单侧骶 4 内脏神经，能改善排尿功能。另一方面，当侧方 淋巴结受累时，保留自主神经可能会影响术后复发和生存率。因此选择这一手 术要严格掌握手术适应证，才能达到预期目的。由于对直肠癌淋巴结转移规律的深入研究，近 10 余年来对保留“有功能” 的肛门逐渐形成共识，即强调保留肛门的

12、正常排便功能。肿瘤部位、大小、形 态、肿瘤分化程度及病理类型是决定术式的重要参考因素。对于分化良好、病 变较早的癌瘤或腺瘤癌变，远端肠管可切除 23cm；对生物学行为较差、恶性 程度高、分化差的癌瘤，其远端肠管至少切除 3cm 以上。切除肿瘤后，肛提肌、 肛管括约肌和肛管应保持完整无损。采用双吻合器吻合法，可以使盆腔深部位 吻合比较容易进行。采用三吻合器吻合法，用线性切割吻合建立结肠储袋，可 以改善粪便储存功能，减少排便次数，提高排便控制能力，最终改善患者生活 质量。 传统的直肠癌根治术疗效不满意，手术后复发及转移率较高。针对这一问 题，1982 年 Heald 等首先提出了 TME 这一全新

13、的概念。该术式可以使直肠癌术 后局部复发率从 1220降至 3。经过近 20 年的临床实践，TME 已成为中 低位直肠癌手术公认的“金标准” ，正被越来越多的人接受。 直肠癌辅助放疗的临床应用已经讨论了 30 年以上。根据循证医学的原则， 近 10 年来欧美开展了大宗临床试验。1990 年，美国国家健康研究所(NIH)专家 委员会根据“胃肠肿瘤研究组”和“Mayo 诊所北方肿瘤治疗中心研究组的随 机临床研究结果讨论决定：直肠癌病变侵犯周围脂肪(T3)和或转移至直肠系 膜或盆腔淋巴结(N1-3)(、期)时，应该采取标准术后(辅助)治疗。1994 年， 基于欧洲多组临床试验结果，德国和法国肿瘤协会

14、相继将手术前辅助放、化疗 推荐为进展期直肠癌的“标准”治疗方案。基于近年来的临床研究结果，事隔 8 年(1998)NIH 对原发性直肠癌的治疗方案作了进一步的调整：对于 T3T4 NxM。病例，建议采取术前放疗+化疗。经验表明，术前放疗的总量掌握在 4550Gy 之间，化疗方案以 5-FU 为主，于放疗期间同步进行，放化疗结束后 46 周开始手术治疗。大肠癌术后复发率达 127一 310，肝转移率达 50，且复发和转 移的 90发生于术后 2 年内。因此，围手术期防治措施甚为重要。目前为止有 多种技术应用于临床，如术中腹腔内温热化疗、活性炭吸附抗癌药物腹腔内化 疗、术后早期腹腔内灌注化疗、门静

15、脉置管(泵)灌注化疗预防(治疗)肝转移等。有证据表明上述措施可以显著提高患者的远期局部生存率。三、肝三、肝 癌癌手术洽疗是肝癌患者获得长期生存的最重要手段，手术切除的疗效仍居各 种治疗之冠。随着局部治疗和综合治疗的进步，手术治疗的作用将得到进一步 提高，部分不能切除的肿瘤通过局部和综合治疗，肿瘤缩小后可能获得二期切 除的机会。得益于现代科学技术的发展和对肝脏解剖的深入了解，手术的主要 术式由规则性切除回到局部切除。小肝癌切除取得了稳定的远期疗效，大肝癌 切除的疗效进一步提高。各种局部治疗方法的发展使肝癌手术治疗的适应证得 到不断修正。复发肿瘤再切除的效果得到进一步肯定。肝移植亦已成为难以局 部

16、切除小肝癌的适应证。由于超声刀（CUSA）为代表的肝脏手术器械的临床应 用，全肝血流隔离技术，配合外科钝性分离技术（钝器、手术刀柄、手指等） ， 使肝切除术更安全。失血更少。大量临床实践证明，肝门阻断时间在 1520 分 钟内是安全的，多次 20 分钟阻断，间隔 510 分钟开放血流是有效的。对于无 肝硬化的患者，一次持续阻断时间可达 90 分钟，但是，若估计阻断时间达 120 分钟时，则建议使用 UW(university of wisconsin)肝保存液低温灌注。肝硬 化时长时间肝血管隔离及肝冷却灌注均能加重肝细胞损害导致不良后果。一般 认为一次阻断时间不宜超过 1015 分钟。日本学者最先倡导半肝阻断应用于肝 硬化患者，近年来在国内得到广泛应用。 尽管手术切除的效果令人鼓舞，但临床上不能切除者仍占大多数。因此， 所谓“姑息性外科治疗”在临床上发挥更重要的作用。具体方法包括肝动脉结 扎(hepatic artery ligation，HAL)、肝动脉插管药物灌注(hepat