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1、结患者郭某,男,58 岁,汉族，以“右髋部疼痛，不能负重 2 天”于 2008-09-19 入院，于 2008-9-24 全麻下行右股骨近端粉碎性骨折，切开复位内固定，异体骨植骨术（锁定钢板）后多次复查 X 线未见生长迹象于 2009-3-25 连硬麻醉下行右股骨上段骨折术后骨折延迟愈合，取自体髂骨折骨断端植骨术复查 X 线发现断端分离。于 2009-12-20 取出内固定，换为髓内系统2010-10-13 主钉近端断钉科室展开讨论问题 1：内固定的选择上是选取 DHS,还是加长的股骨近端髓内钉（intertan 或pfn）或是钢板（锁定）问题 2：断端植骨（用自体髂骨还是自体腓骨） A 大夫
2、意见：1、 首次选择锁定钢板没错，但是，锁定钢板并不需要完全的解剖复位! 因此，术中过多的剥离(使用的钢丝捆扎就是个证明)、应力过份集中(全部的钉孔都打入了螺钉)都是对锁定钢板的认识有问题。2、 术后 1 年发现骨折未愈合，立即改用了髓内钉，不算大错，但也是可商量的，最好的办法是： 自体骨植骨或加用促进骨愈合的、含 BMP 等的人工骨，如 DBM 人工骨；3、 髓内钉固定后，骨折继续不长，就应该将远端的锁钉取出，变动力化；同时，限制一定的活动的量。但是，只有今年 5 月的 1 张片子能看到远端的锁钉已经断了，也许更早的时候就断了。换言之，骨折在没有愈合前就已经负重，犯了髓内钉手术的大忌。4、
3、目前髓内钉已断(包括锁钉)，如果再次选择锁定钢板也不是什么坏事，但骨干上有许多钉孔，同时，病人也有可能不太配合地会更早下地行走，最终还是会导致手术的失败。选择 PFN的话，股骨颈多次的、越来越大的拉力螺钉，不但固定有问题(切割)，而且会造成股骨头的坏死，造成更大的麻烦。综上所述，如果让我选择，清理骨折端后，我会选择施乐辉的 TriGen 髓内钉，选择直径粗些，11 或 12mm 的，近端的锁钉是从大转子到小粗隆的；同时，用骨折端开窗+自体髂骨块嵌入式植骨，周围火柴棒式的髂骨条，如果有 DBM 的人工骨，合用的效果可能会更好些。复查以每 2 个月一次为好，除非病人有特殊情况。最后，叮嘱病人无论如
4、何都不能随意的负重，必须遵照医嘱，否则手术很难成功。以下补充第一次术后锁定钢板照片 B 大夫意见：首先了解骨不连的病因，年龄？糖尿病？营养不良？尤其抽烟、甲状腺问题，长期安眠药服用者，还有 CRP 和第二次手术是否做过细菌培养。如果没有以上原因。可以用INTERTEN 加长钉并植骨。为了保险可以同时在骨折端前方用锁定板固定各 2 根螺钉。C 大夫意见：1.早期植骨比例应为 1（自体骨）：4（异体骨） ，但是看既往植骨情况，未能遵循上述原则；2.髓内钉主钉细了，可加大一号；3.术后可予髋人字石膏固定，限制患者下地活动；4.定期复查 X 线，未见骨质明显生长时可予断端髂骨血固定；5.如果再行手术，
5、建议使用 Intertan，因为其顶端为棱形，可以防止主钉旋转，并且使用加长加粗型；可加用钢板固定，钢板按照 AO 原则应放在股骨内侧，但考虑内侧血管网密集，不容易操作，可放在前侧，但一定不能放在外侧。以下为主钉断钉照片 D 大夫意见：1.不主张再加用钢板钢板，因为加用钢板会大面积拨开肌肉组织，为了保护血运，不主张使用钢板；2.建议不打髓内钉远端锁钉，可以断端加压；3.建议咬骨钳咬去断端硬化部分，但要告知患者可能造成患肢短缩；E 大夫意见：强调必须坚强固定，一定要用前侧钢板支持固定，患者为营养不良时骨折不愈合，断端必须紧密贴近，断端植足量骨，防止钢板断裂，需断端外侧截骨，使内侧断端贴近。转子下
6、骨折，反斜骨折，失败率是非常高的。我个人认为，初次手术选用 LCP+钢丝，切开复位，这是个不恰当的方案。如果首次即用重建钉作闭合复位内固定（CRIF），可能结局不同，但也只是可能而己。但明显，愈合率肯定会高的多。二次髓内钉断裂，主要是由于骨不连造成的，不是髓内钉的错，骨不连也是头次手术留下的祸。或者说二次手术行髓内钉翻修时，没有处理好骨不连这个主要问题。再次手术方案：处理骨不连，断端清理，植骨，大量植骨，髂骨松质骨，若量不够，加同种异体骨。骨不连的处理是关键，只有些步骤做好了，翻修的内固定物才不会再次断裂。更换髓内钉，可以选用 Intertan，或者同样型号的重建钉也行。必须上锁定钉，不能动力化。骨不连的病例上内固定物还是尽可能的保持断端稳定为好。不建议附加钢板，对血供损伤大，如果是不稳定的骨不连，即肥大性骨不连，可以考虑加用钢板保持稳定。如果需要放钢板，钢板一定不能放在内侧和前侧，放在外侧才符合张力带固定的原理，不知道有没人反对?另外这样的病例，再次翻修后上个髋人字石膏，这太夸张了吧。贵科室医务人员素质很好，讨论很到位，赞一个。虽然我对部分意见不是很赞同，但真相如何请更多的大牛高手参加讨论。
