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1、激光在良性前例腺增生治疗中的优势及进展激光在良性前例腺增生治疗中的优势及进展2014-12-04 李鸣，邱涛 现代泌尿外科杂志激光在良性前例腺增生治疗中的优势及进展激光在良性前例腺增生治疗中的优势及进展李鸣，邱涛（新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心四科）摘要摘要：随着激光治疗前列腺增生技术的不断发展，各种激光在治疗前列腺增生倍受关注，本文就各种激光在治疗前列腺增生的优势和劣势进行了比较。作者结合自己的经验对最新发展的 Vela XL 激光在前列腺增生的治疗有时进行了阐述。关键词关键词：激光；良性前列腺增生；治疗前列腺增生又称前列腺肥大，其与内分泌系统有关。由于前列腺恰好位于膀胱出口处，围绕着尿道
2、的特殊位置，一旦发生增生，便会从四面八方压迫尿道，使膀胱内的尿液排出受阻，引起泌尿系统的一系列病变，进而危害到性健康。在过去的几十年中经尿道前列腺切除术是临床上最为普遍治疗前列腺肥大的方法，但这种手术费用较贵，且手术过程繁杂，并发症较多，患者恢复慢，给患者身心都带来比较大的痛苦。激光切除前列腺是近几年来逐渐流行起来治疗前列腺增生的方法，早在几十年前就有人进行了尝试，但由于当时的激光应用技术还不是很成熟，因此没有取得令人满意的治疗效果。近些年来，随着激光应用技术的不断发展，人们发明了前列腺激光切除仪，经过初步的应用，取得了较好的治疗效果1。本文就激光治疗方法的产生、发展和在当今扮演的角色做一述评
3、。1 1 物理特征上的更新及改进物理特征上的更新及改进早在 1985 年 Shanbery 首先将 Nd：YAG 激光用于治疗 BPH 并取得良好疗效。这一发现为前列腺增生的治疗翻开了新的篇章。从此激光治疗在前列腺增生治疗中占有经久不衰的重要地位。截止目前开展的有钕激光(Nd：YAG，=1064nm)；钬激光(Ho：YAG，=2140nm)；绿激光(KTP：YAG，=532nm)；铥激光(Tm：YAG，=2013nm)。1.11.1 钕激光钕激光(Nd(Nd：YAGYAG laserlaser，=1064nm)=1064nm) Nd.YAG 为其英文简化名称，中文称之为钇铝石榴石晶体，钇铝石榴
4、石晶体为其激活物质，体晶体内之 Nd 原子含量为 0.61.1%，属固体激光，可激发脉冲激光或连续式激光，发射之激光为红外线波长 1.064m，其穿透深度可达 8 mm 左右。目前常用的是连续 Nd:YAG 激光，但这种激光对组织的热损伤是非选择性的，多余的能量也会损伤周围正常的组织。与连续 Nd:YAG 激光相比，脉冲式 Nd:YAG 激光更加符合选择性光热作用理论，能减少对周围正常组织的热损伤，术后不良反应轻微而且短暂。1.21.2 钬激光钬激光(Ho(Ho：YAGYAG laserlaser，=2140nm)=2140nm) 钬激光的工作递质为钬-钇-铝石榴石（Ho :YAG），是利用氪
5、闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线新型激光，波长为 2140nm，恰位于水的吸收范围。激光的脉冲时间为 0.25ms，远远小于组织的热传导时间（1ms），故对周围组织热损伤极小，组织穿透深度小于 0.4mm，其余热损伤深度可达 0.51.0mm，组织的凝固与坏死局限于 34mm，使激光具有极好的切割能力和组织切除能力，在组织切割过程中对于直径为 1mm 的血管也可以进行止血2，这就为需要高精度高能量瞬间切除的前列腺增生剜切、手术提供了一种前途光明的新手段3。钬激光还有一个特点，就是其光波可以经由氧化硅石英光纤传导，这种光纤是可曲性的，因此非常适合在内镜下进行治
6、疗。1.31.3 绿激光绿激光(KTP(KTP：YAGYAG，=532nm)=532nm) 绿激光是指 532nm 波长的激光。工作原理：激光内部有一个 808nm 波长的红外线激光管，用于泵浦激发 YVO4 激光晶体来发射 1064nm 的远红外激光，1064nm 的远红外激光经过倍频晶体后波长减半，频率加倍，生成 532nm 的绿激光。渗透深度只有 800nm，达到汽化4不会伤及正常组织，因此创伤极小。1.41.4 铥激光铥激光(Tm(Tm：YAGYAG，=2013nm)=2013nm) 铥激光指 2m 激光，又称半导体激光。仅通过一根直径 0.3mm 的光纤，波长(2.01m)接近水对激
7、光的吸收峰(1.94m)连续波模式，浅的组织穿透深度(0.2mm)浅的凝固层(1mm)。采用“汽化+切割”的方式：这是不同于绿激光“汽化”方式和钬激光“切割”方式的一种新的手术方法5。2 2 激光治疗前列腺增生的优势及进展激光治疗前列腺增生的优势及进展 随着微创技术的不断发展，激光治疗系统是目前世界上最先进的前列腺增生治疗系统，由于有了先进的设备和完善的技术相结合，能做到微创下短时间内完成手术，进而能在很大程度上放宽手术指征。许多以往传统观念上不能耐受手术治疗的前列腺增生症患者都得到了满意的治疗，也是高龄、高危前列腺增生患者较为理想的微创手术治疗方法。第一代 Nd：YAG 激光的问世使前列腺增
8、生治疗迈上了一个新台阶。但在治疗中产生的凝固坏死组织脱落过程中可能发生尿储留、出血等并发症。手术过程中组织汽化慢，手术后须长时间留置导尿管，因此仅适于前列腺体积较小的 BPH患者。目前，选择此种手术的患者已越来越少。新一代软组织专用的钬激光，可以配合膀胱镜使用或单独使用（单独使用无需水下使用，即使即用），且穿透性小，切割深度浅，热损伤的区域相对狭小，周围正常组织损伤有限。1995 年，新西兰的 Gilling 首次报道用钬激光治疗BPH，1998 年，Gilling 在术中用钬激光纤维将前列腺整块剜除，然后首次经尿道用组织粉碎器将前列腺击碎吸出6，而且操作均在直视下进行，小口径光纤配合各种口径
9、的内腔镜可以方便地到达泌尿系任何部位。欠缺之处 7-8是切割后形成大小不等的碎块，需用粉碎机粉碎组织吸出9。1996 年 Male 等用平均功率 60 W 的 KTP 激光进行动物试验后应用于 BPH 患者中。在随后几年，KTP 激光的平均功率提高到 80 W10-11。绿激光 PVP 治疗系统12在治疗前列腺增生时，光纤借助膀胱镜，直接抵达堵塞尿路的增生的前列腺，然后医生操纵绿激光将堵塞尿路的增生的前列腺组织汽化，打通尿路。因其对红色有光选作用。治疗时，绿激光会首先封闭增生的前列腺组织中的血管，这样治疗过程中极少出血或基本不出血。术后个别患者会有微量渗血13-14，一般情况下不需治疗，出血能
10、自止。治疗后，很快可以恢复正常尿流，只有前列腺局部微小创伤，不伤及周围组织和器官，治疗过程中冲洗液的使用量少，又不需全身麻醉，副作用极少15，而且治疗后 20 年内一般不会再发生尿流不畅的情况。不足之处是术中组织完全汽化不能留取病理检查。2m 激光又称铥激光，或称半导体激光，是用来治疗 BPH 的最新技术，被认为是最近十多年来在激光外科学领域中最重要的突破。该技术应用高能激光对前列腺组织汽化和切割16，组织块的大小可以由手术操作人员控制，切削来的组织碎块可以像 TURP 那样冲洗出来，而无需使用粉碎器，冲出来的组织可以用作病理分析。且具有良好的术中止血功能。术中出血少，术野清晰，不需要输血。术
11、后留置尿管时间短，术后恢复快，痛苦小，患者几乎可以很快地改善下尿路症状。该项技术疗效明确17、手术风险明显降低，更有助于老年、合并有心肺疾病、无法接受全身麻醉和重大手术的患者。从而降低前列腺增生的危害和节省社会卫生资源，提高广大患者的工作和生活质量。同时该设备也适用于膀胱肿瘤及尿道狭窄的治疗18。此项技术的应用总体上将泌尿外科治疗良性前列腺增生水平提升到国内最先进水平。3 3 新技术的尝试新技术的尝试微拉激光微拉激光：Thulinm，光纤激光，波长 1 900 nm，型号：Vela XL 是德国Starmedtec 公司产品。微拉激光的优点是：可以气化，切除，腕除 光纤可多次使用 水的吸收率比
12、较高，甚至是 2m 激光的 2.5 倍稳定性高，耐用性强。微拉激光所使用的技术是目前世界上最先进的光纤激光器，光纤激光器的优点是稳定性高，耐用性强，体积小，但技术门槛较高。目前 Vela XL 是唯一一家使用这种高新技术的产品，在中国临床也已证实它是功率最强，手术时间短，治疗效果好19，噪音小，对组织碳化小，因此，组织汽化切割速度快，手术时间短。其组织汽化切割速度可以与传统的等离子电切媲美，微拉激光适应于前列腺体积较大的 BPH 患者，手术并发症少，患者住院天数短等优点。我院已优先开展此项技术，并成功治疗近 100 余例前列腺增生症患者，平均前列腺体积 60mL，平均手术汽化切割时间小于 1h
13、，术后 3d 拔管出院。所有患者术后排尿显著改善，无尿道狭窄、膀胱颈挛缩等并发症发生。目前我们正在积极推广此项技术用。以上对前例腺增生激光治疗方法的诞生，发展过程及应用现状做了简要评述。在临床上如何选择最为恰当、合理有效的治疗方法20要根据患者的具体情况，包括年龄、身体状况、经济状况以及患者的意愿等。在美国和欧洲多年来已有前例腺增生的激光治疗指南或共识，并不断改进，使前例腺增生的激光治疗逐渐规范。在中国前列腺增生症发病率高，研究起步晚，前例腺增生症的治疗观念在不同地区，不同医疗机构和医生之间存在较大的差别，对前例腺增生症的认识也极不统一，治疗方案的选择较为混乱。但近年来诊治技术不断改进，患者对
14、医疗水平的要求不断提高。AUA 和 EUA 或其他的 BPH 指南结合相关文献报道分析目前在国内钬激光、绿激光 PVP 治疗系统使用较为广泛，治疗 BPH 安全性良好，效果可靠，而铥激光、微拉激光由于其用于临床的时间较短，有关临床资料报道较少，短期治疗效果肯定，远期疗效尚须观察21。参考文献参考文献1 GrandeM, FacchiniF, MorettiM,et al.Historyof laser in BPH therapyJ.Urologia, 2014,81(Suppl. 23):38-42.2 Bishop CV, Liddell H, Ischia Jet al.Holmium
15、Laser Enucleation of the Prostate: Comparison ofImmediate Postoperative Outcomes in Patients with and without AntithromboticTherapyJ.Curr Urol, 2013 Aug;7(1):28-33.3 Patel A, Nunez R, Humphreys MR.etal.Safety and feasibility of concomitant surgery duringholmium laser enucleation of the prostate(HoLE
16、P) J.World J Urol, 2014,6. Epub ahead ofprint4 Aydin A, Muir GH,Graziano MEet al.Validation of the Greenlighttm Simulator and Development of a TrainingCurriculum for Photoselective Vaporisation of the ProstateJ.BJU Int. 2014.Epub ahead of print5 Sun F, Cui D,Wei HBet al.Long-term clinical study of thulium laser resectionof prostate-tangerine technique in the treatment of begin prostatichyperplasiaJ.Zhong
