股骨转子间的髓内固定

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1、股骨转子间骨折髓内固定系统股骨转子间骨折髓内固定系统股骨转子间骨折多发于老年人，随着社会人口老龄化和交通、建筑业的发 展，其发病率在逐年增高。据统计资料表明，患者的平均年龄为70岁。股骨转 子部血运丰富，修复能力较强，对青少年患者治疗相对容易，但对老年患者， 由于伤前已存在各种基础疾患，治疗有一定风险，保守治疗极易发生髋内翻和 肢体外旋、短缩畸形，同时带来废用性骨质疏松和肌肉萎缩。长期卧床容易造 成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓形成等全身并发症， 病死率较高，文献报道病死率为4.2%34.6%。目前多主张手术治疗，随着生物 力学研究的不断深入以及新材料的问世和改进，其治疗方法

2、也在不断增加，以 及手术治疗病例数的增多，不同髓内固定治疗方法的优缺点也在日趋显现。 髓内钉棒固定系统具有中心性固定、力臂短、可闭合复位操作、组织损伤 小、出血少等优点；另外，针对老年人体质较差，合并内科疾病多，在手术内 固定材料的选择上更要求操作简单、创伤小、内固定确切有效等，尤其在治疗 股骨转子间不稳定骨折时，髓内钉棒固定系统更占优势。因此越来越多的医师 倾向于选择髓内钉棒固定系统。 1 1、GammaGamma钉钉 Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，属于强硬的髓内钉。由 于Gamma钉位于股骨干髓腔内，它较标准的滑动加压髋螺钉钢板更靠近内侧，因 此患者体重的传导比滑动加压

3、髋螺钉更靠近股骨距，这就增强了置入物的力学 强度。其优点：闭式操作、创伤小、可早期下地活动，对骨质疏松和不稳定骨 折有良好的固定作用，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位。L autenschlager等和Hardy DC等认为Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折优于经典髓外固定系统DHS。但是Gamma钉外翻角度过大，从而使髓内钉远端外侧有明显应力集中，容易出现髓内钉远端 股骨干骨折及锁钉断裂。其缺点是：钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折 的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出 股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形。股骨干骨折是其中最严重的并发 症。Ga

4、mma钉增加股骨干骨折的风险已经成为一种早期概念，随着内固定物设计 理念的改进而得到了解决，并有相关报道利用加长式Gamma钉来修复其应力导致 的股骨干骨折。虽然改进的Gamma钉已经最大程度地减少了其并发症的发生，但 是对于大转子不完整及骨质疏松的股骨转子间骨折要慎用。 2 2、 PFNPFN（proximalproximal femoralfemoral nailnail）1996年，AO/ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端 髓内钉（PFN），它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同 时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的

5、防旋、抗拉 及抗压能力；远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中 有效减小，降低股骨干骨折的发生率；还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优 点。毕荣修等报道PFN治疗股骨粗隆间骨折，愈合率高，各种并发症发生率低。虽然PFN改良了Gamma钉，并且取得了良好的临床效果，但是Bhandari等研究认 为PFN采用2枚螺钉设计并没有减少股骨头颈估量的丢失，同时由于主防旋螺钉 限制了拉力螺钉的滑动，因此可能出现防旋螺钉的退出和切割。PFN钉尖切割退 钉可能导致Z效应或退钉后的反Z效应，其发生率可达0.6% 8%。 3 3 、PFNAPFNA及及PFNAPFNAPFNA是在PFN基础上改进的

6、新型内固定系统，该固定系统不仅继承了原PFN的 生物力学特点，而且PFNA螺旋刀片为螺旋十字设计，其具有宽大的表面积和逐 渐增加的芯直径，用螺旋刀片锁定技术取代传统2枚螺钉的固定，未锁定的螺旋 刀片敲入时自旋转进入骨质，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5 9mm），确保最大限度的骨质填压以及理想的锚合力， 具备成角稳定性，当刀片锁定后，能有效防止股骨颈骨折块的旋转。PFNA依靠 螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑。生物力学研究已经证明，PFNA具有 良好抗旋转性能和抗内翻塌陷能力，在骨质疏松骨骼中具有明显升高的抗股骨 颈切出的能力PFNA的这些设计和优点更适用于老年、骨质疏松、骨

7、折粉碎不稳 定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早的活动和负重。Strauss等 在6具尸体上模拟股骨转子间骨折的治疗，一半采用滑动髋部螺钉，一半采用镙 旋刀片，循环进行垂直载荷，观察测量股骨头的移位和骨折块张开滑动程度， 实验结果证明螺旋刀片的固定效果优于滑动髋螺钉。PFNA镙旋刀片的优越性还 体现在治疗骨质疏松严重的股骨转子间骨折，及DHS PFN等内固定失败病例的返修。虽然相比其他固定系统PFNA在治疗股骨转子间骨 折上占优势，但是随着临床的广泛应用，仍出现了不同程度的螺钉松动退钉、 穿出股骨头、断钉以及再骨折等并发症。其缺点是：（1）依靠3点固定原理， 导致应力过于集中于锁钉；

8、（2）置入固定螺钉前钻孔较大，骨质破坏及丢失较 多；（3）主钉远端需打入锁钉，增加手术时间和术中使用C臂X射线机的次数。Mereddy等利用PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折62例，股骨头切出率为3. 6%。Pu等利用PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折87例， 11例出现钉尾近端错配， 9例因为针尾太长而至大腿疼痛。2009年6月，AO/ASIF根据亚洲人股骨近端解剖 特点，设计出了亚洲型PFNA即PFNA，其优势：导针插入更为方便快捷，缩短 了手术时间，减少了术中出血，减少了股骨近端劈裂的风险，主钉远端更易置 入髓腔中，减少了术后大腿疼痛及骨干骨折的发生率，更适合国人使用。鉴于 临床应用时间短，

9、仍需更多病例总结及随访。 4 4 、股骨近端可膨胀髓内钉（、股骨近端可膨胀髓内钉（Fixion,Fixion, PFPF）股骨近端可膨胀髓内钉是由以色列Disc-O- Tech公司设计并应用于临床，临床开展时间不长，由于无需锁钉，手术操作相 对简单，近来应用有增多的趋势。可膨胀髓内钉以压缩直径的形式插入髓腔， 依靠液压膨胀形成沙漏样现象，不论髓腔直径存在多少个体差异，只要髓腔截 面积小于髓内钉膨胀后的最大面积，髓内钉的径向辐条与髓腔内壁都能紧密贴 服，使应力均匀分布于整个骨干，不同于普通髓内钉依靠3点固定原理，避免了应力过度集中导致锁定断裂钉等并发症，简化了手术操作，缩短了手术时间， 减少了透

10、视次数，髓内钉膨胀后完全与股骨髓腔接触，受力面积大，避免了老 年骨质疏松患者螺钉松动退出或股骨干骨折等并发症。刘强等与PFN比较， Fixion治疗股骨转子间骨折手术时间短、出血量少、手术创伤小，治疗老年股 骨转子间骨折具有一定优势。Fixion也有其技术上的不足之处，由于髓内钉是 通过注水加压而膨胀的，压力过大可导致骨皮质劈裂。 5 5 、InterTanInterTan髓内钉髓内钉InterTan髓内钉是新一代股骨近端髓内钉，吕刚等根据内固定时间，Harris 评分、骨折愈合情况认为新一代股骨近端髓内钉INTERTAN治疗各类型的股骨转 子间骨折取得良好临床效果，骨愈合率高，并发症少。Ruecker等通过对100例 转子间骨折病例使用这种新设计顺行髓内钉InterTan钉，并至少进行1年的随访 ，其认为InterTan钉是一种可依赖的治疗转子间骨折的内植物。目前我髋部疾病研究治疗中心所采用的是PFNA及PFNA髓内固定方式，已取得 很好的治疗效果。