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1、粒细胞减少性发热经验性抗菌方案及抗菌药物的选择粒细胞减少性发热经验性抗菌方案及抗菌药物的选择 摘自摘自 2009 英文版英文版 NCCN 指南指南1 1 粒细胞较少性发热（粒细胞较少性发热（Febrile Neutropenia，FN）经验性抗菌方案）经验性抗菌方案 1.1 静脉单药可供选择的抗菌药物：静脉单药可供选择的抗菌药物：亚胺培南/西司他丁钠(1 类证据推荐)；美洛培南(1 类证据 推荐)；哌拉西林/他唑巴坦(1 类证据推荐)；头孢吡肟(1 类证据推荐)；头孢他啶(2B 类证据 推荐)。 1.21.2 静脉联合用药可供选择的抗菌药物：静脉联合用药可供选择的抗菌药物：氨基糖甙类+抗绿脓杆
2、菌的青霉素类(1 类证据推荐) 内酰胺酶抑制剂（1 类证据推荐)；氨基糖甙类+超光谱头孢类(头孢吡肟，头孢他啶)；环丙沙星 +抗绿脓杆菌的青霉素类(1 类证据推荐)；万古霉素、利奈唑胺、达托霉素及奎奴普丁/达福普汀等 不被常规推荐使用。 1.31.3 口服联合用药可供选择的抗菌药物（限于低危患者）：口服联合用药可供选择的抗菌药物（限于低危患者）：环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸钾（对青 霉素过敏的患者可选择环丙沙星+ 克林霉素）(1 类证据推荐)；如果患者曾被预防性使用过喹诺酮 类化合物，中方案不被推荐。 1.41.4 万古霉素的选药时机：万古霉素的选药时机：万古霉素不被常规推荐用于 FN，仅在以
3、下临床危险因素时考虑使用： 临床上明显的、严重的、导管相关性感染；血培养是革兰氏阳性菌（即使没有确定细菌种类及药敏） ；耐 内酰胺类肺炎球菌和耐甲氧西林金葡菌的感染；没有明确病原体感染的高血压患者或中 毒性休克患者；软组织感染；具有草绿色链球菌感染因素的患者：主要指化疗（阿糖胞苷）后口 腔粘膜炎；预防性使用过喹诺酮类和磺胺类药的患者。利奈唑胺、达托霉素及奎奴普丁/达福普汀 可用于万古霉素耐药的患者或不能耐受万古霉素的患者；万古霉素和利奈唑胺可用于呼吸机相关的 MRSA 的患者。 2 2 抗菌药物的剂量、抗菌谱及选择的注意事项抗菌药物的剂量、抗菌谱及选择的注意事项抗菌药物剂量抗菌谱注意事项万古霉
4、素15 mg/kg IV 每 12 小时（肾功能不全，调整剂量）VRE 除外的革兰氏阳性菌。不被常规推荐。利奈唑胺600 mg PO/IV 每 12 小时包括 VRE 的革兰氏阳性菌。1 有血液学毒性，最常见血小板减少症（0.3%-10%） ；2 “红人综合症”少见，与 SSRI 类药物合用应谨慎；3 对中性粒细胞影响不大，但不常规推荐为 1 线用药；4 优先选择的前提是 VRE 或 MRSA 感染；5 长期使用会出现外周神经及视神经损害。达托霉素4-6 mg/kg IV 每天1 革兰氏阳性菌；2 体外试验对 VRE 有效，但 FDA 未批准该适应症。1 每日 6 mg/kg 剂量的抗金葡菌疗
5、效与其它抗金葡菌药物等效（即：不优于其它药物） ；2 每周检测磷酸肌酸激酶以防横纹肌溶解症；3 由于该药可被肺部表面活性剂破坏失活，对肺炎没有适应症；4 肌炎是该药的毒性；5 在 FN 的治疗中没有循证医学的研究。奎奴普丁/达福普汀7.5 mg/kg IV 每 8 小时1 革兰氏阳性菌包括许多 VRE，但对粪肠球菌没效；1 肌痛及关节痛的毒性，被限制使用（高达47%） ；2 必须要求中心静脉给药；2 不能耐受万古霉素的患者。3 由于其毒性太大，尽量避免使用；4 骨骼肌痛综合症是其潜在的毒性。亚胺培南/西司他丁钠500 mg IV 每 6 小时美洛培南1 g IV 每 8 小时（脑膜炎为 2 g
6、 IV 每 8 小时）1 可疑腹膜内感染病灶；2 对可疑或已证实的 CNS 感染选择美洛培南优于选择亚胺培南/西司他丁钠；3 在 CNS 肿瘤或感染患者或肾功能不全的患者中选择美洛培南比选择亚胺培南/西司他丁钠有更低惊厥的发生。多尼培南500 mg IV 每 8 小时1 许多革兰氏阳性、阴性及厌氧菌；2 ESBL 及严重肠杆菌感染，优先考虑；3 在一些医学中心，出现耐碳青霉烯类阴性杆菌1 对院内肺炎感染和腹膜内感染有效；2 FN 的治疗缺乏循症医学证据。哌拉西林/他唑巴坦4.5 g IV 每 6 小时许多革兰氏阳性、阴性及厌氧菌；1 可疑腹膜内感染病灶；2 不被推荐用于脑膜炎3 影响半乳甘露聚
7、唐的阳性检测结果（真菌感染的检测） 。头孢吡肟2 g IV 每 8 小时许多革兰氏阳性、阴性菌1 可疑或已证明对其敏感的 CNS 感染；2 在一些医学中心，出现耐药的阴性杆菌。头孢他啶2 g IV 每 8 小时1 相对弱的抗革兰氏阳性菌活性；2 使用其，已有爆发性链球菌感染的报道；3 对肠球菌及许多厌氧菌没活性1 可疑或已证明对其敏感的 CNS 感染；2 在一些医学中心，出现耐药的阴性杆菌；3 弱的抗革兰氏阳性菌活性及爆发性链球菌感染的报道，使其仅仅是 2B 类证据的推荐。环丙沙星500-750 mg PO 每 12 小时或 400 mg IV 每 8-12小时1 革兰氏阴性菌及非典型病原菌（
8、如军团菌） ；2 弱革兰氏阳性菌；3 对厌氧菌无效。1 如果患者近期内使用过喹诺酮类，应避免使用；2 在许多医学中心出现耐药阴性菌；3 口服联合用药，用于低危患者；4 静脉与抗绿脓杆菌青霉素类联用可用于高危患者；左氧氟沙星500-750 mg PO 或 IV 每天1 革兰氏阴性菌及非典型病原菌（如军团菌） ；2 对革兰氏阳性菌有较好的活性；3 可预防用于中性粒减少；4 多厌氧菌活性有限1 预防用药增加了其耐药性和二重感染；2 FN 的治疗缺乏循症医学证据。氨基糖甙类：庆大霉素；妥布霉素；阿米卡星随血药浓度的监测而个体化给药1 主要对革兰氏阴性菌有效；2 金葡菌和肠球菌的感染，与 内酰胺类联用有协同作用。限制性毒性：耳肾毒性。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑初次给予 1 g，一日 2 次；继以相同剂量一日一次，或一周 3 次预防卡氏肺孢子虫病在高危患者中，针对卡氏肺孢子虫病的预防用药高度有效（杨孝来供稿）
