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1、经皮肺穿空洞内抽脓注药术的应用价值孙卫红 谢 强 钟爱虹笔者在临床工作中遇到少数肺结核及其他肺部疾病并大空洞继发化脓性细菌感染病例，患者反复发热，咳嗽、咳脓（血）痰，服用大量多种抗菌药、祛痰剂，体位引流及经纤维支气管镜吸引等均不见效；采用经皮肺穿空洞内抽脓（或加冲洗）注药术，取得快速退热、减轻症状的疗效。但这是一项危险性大，并发症多的操作；现结合病例报告，探讨其应用价值和注意事项。例 1：男，58 岁。因反复咳嗽、咳痰 20 多年，发热、咳脓痰、气促 4 月于 2003 年 4月 17 日入院。体检：T3840.3，P.104 次分，R.26 次分，BP.12070mmHg。慢性病容，消瘦外观
2、，气管右移，右上胸廓塌陷，右上中肺呼吸音减弱，可闻及湿性罗音：HR104 次分，律齐，P2=A2。舟状腹。血常规检查示轻度贫血；生化检查示低蛋白、低钾、低钠、低氯血症。痰涂片找抗酸杆菌阴性，痰和粪便培养结核菌均阴性。痰培养出铜绿假单孢菌 8 次。血培养无细菌生长。胸部 X 线和 CT 提示右上胸廓塌陷，气管右移，双侧上中肺多发大小不等、厚薄不均透亮区，右上肺见一偏心月牙空洞，洞内球状物可随体位改变而移动；双侧胸膜肥厚、钙化。临床诊断：慢性纤维空洞型肺结核上o中o下上o中o下涂（）培（）进展期并肺部感染，右上肺空洞内曲菌球寄生。入院初每日咳黄绿色脓痰 100200ml，先后应用哌拉西林舒巴坦、丁
3、胺卡那霉素、克林霉素、阿奇霉素、泰能、加替沙星、氟康唑等抗感染，服用费宁、乙胺丁醇抗痨辅以祛痰止咳、体位引流、纤支镜冲洗和吸痰，营养支持治疗等，未能缓解发热、咳嗽及咳脓痰。1 月后患者声嘶力竭，心悸气促加剧。5 月 19 日复查胸部 CT 示：右胸廓明显塌陷，气管、纵隔和心影均右移；右上肺一大空洞内有“空气新月征” ；右中下肺不张；余同前。5 月 20 日根据胸部 CT定位，选择右腋下径路。即以右腋中线等 4 肋间为穿刺点。经皮右上肺穿空洞内先抽出脓血性分泌物 100ml；再以生理盐水稀释的氟康唑注射液，每次 1020ml 反复冲洗、抽吸，直至抽出液澄清为止；最后空洞内注人氟康唑注射液 10m
4、l。抽出脓液培养仍为铜绿假单孢菌。2 天后重复上述操作一次，患者发热消退。咳嗽、咳脓痰明显减轻。此后根据患者发热、咳脓痰严重情况，重复经皮空洞内抽脓、冲洗、注药 4 次，配合抗感染、对症辅助治疗，患者症状减轻，体质逐渐恢复，同年 10 月 9 日好转出院。例 2：男，35 岁。患“肺结核”11 年不规则抗痨治疗过。反复发热、咳嗽、咳黄脓痰 2 年，加剧伴气促 4 月，于 2003 年 9 月 21 日入院。体检：T.37.539，P.105 次分，R.26 次分，BP.10570mmHg。危重病容，消瘦外观，呼吸急促，全身皮肤黏膜紫绀，气管右移，右胸廓塌陷，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性罗音；心
5、界右移，HR.105 次分，律齐。四肢轻度浮肿，无杵状指（趾） 。血像提示感染。痰涂片找抗酸杆菌（2+）3 次；培养结核菌阳性，对异烟肼（INH） 、利福平（RFP）耐药，对链霉素（SM）和乙胺丁醇（EMB）敏感。痰培养致病菌阴性。X 线胸片示：慢性纤维空洞型肺结核，右中肺含液平透亮区直径约 6cm;右胸片示：右中肺巨大厚壁空洞紧贴后胸壁。血气分析示：型呼衰，失代偿性呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。心电图示：窦性心动过速，心电轴右偏+112O。临床诊断：慢性纤维空洞型肺结核上O中O下/上O中O下涂（+）培（+）进展期并肺部感染，慢性肺源性心脏病，心功能四级，型呼衰。入院后持续低流量吸氧，予力克肺疾
6、、丁胺卡那霉素（AK） 、吡嗪酰胺（PZA） 、左氧氟沙星、利君哌舒、甲硝唑等抗结核、抗感染，辅以解痉止喘、祛痰止咳、强心利尿和营养支持治疗，发热不退。入院第三天，根据 B 超定位，取右侧腋中线等七肋间为穿刺点，进针约 3cm，抽出无臭脓液 70ml，注入 SMl.O、INH0.1和生理盐水 10ml，当天发热消退。脓液培养致病菌阴性。9 月 30 日再次经皮肺穿刺内抽脓40ml，注药同前。惜因患者经济困难，术后自动出院。例 3：男，72 岁。因反复咳嗽、咳血痰 3 年余，发热、咳黄脓痰 3 月于 2004 年 3 月11 日入院。体检：T.37.539 C，P.84 次分，R.24 次分，B
7、P.12080mmIHg。急性病容，消瘦外观，呼吸较急促，全身皮肤黏膜较苍白，右中肺呼吸音减弱，可闻及干湿性罗音。血像提示感染，轻度贫血。血沉 100mmh。PPD 阴性。痰涂片找抗酸杆菌和瘤细胞均阴性，痰培养致病菌阴性。X 线胸片和肺 CT 示：右肺及左上肺见散在少许斑片状、斑条状阴影边缘模糊；右肺中叶见一类圆形透亮区，直径约 5cm，内见液性密度区和液平面；右肺门增大；左下肺野透亮度增高，纹理稀疏、变细；双侧肋膈角稍钝。右侧位胸片示：右中肺大空洞紧贴前胸壁。入院诊断：1慢性纤维空洞型肺结核上中O下上涂（-）进展期并肺部感染；2右肺癌?入院后予利福霉素、INH、PZA、EMB、利君哌舒和克林
8、霉素等抗结核、消炎治疗，辅以对症、营养支持治疗。入院当天下午根据 B 超定位，以右侧第二肋间锁骨中线外 1cm 处为穿刺点，经皮肺穿空洞内抽出无臭脓液约 50ml，然后空洞内注入生理盐水 5ml 加 SMl.O。3 月 16 日再次经皮肺穿空洞内抽脓 80ml 并注药（同前） 。两次右肺空洞内脓液涂片均见大量中性粒细胞，未见瘤细胞，培养致病菌阴性。患者发热、咳嗽、咳脓痰减轻，3 月 19 日因故自动出院。出院后脓液培养回报：非结核分枝杆菌阳性，对INH、SM 和 RFP 耐药，对 EMB 敏感。最后诊断非结核分枝杆菌肺病。讨 论 经皮肺穿空洞内抽脓、冲洗、注药术是在影像引导下经胸壁肺穿刺空洞内
9、直接抽脓、冲洗、注药，以达到一定治疗目的的方法。与口服和静脉用药比较，将药物准确注入肺部空洞，直接杀灭洞壁内各种致病菌，克服常规给药法药物难以穿过洞壁屏障渗透至空洞内，起不到杀菌或抑菌作用的弊端。此外，药液对洞壁侵蚀作用，可使干酪病灶软化，坏死物脱落排出；反复穿刺、冲洗、注药可削弱洞壁屏障作用，有利于肉芽组织的增生及洞壁净化。但经皮肺穿空洞内抽脓、冲洗、注药术有气胸、支气管胸瘘、纵隔气肿、出血和感染播散等并发症，加上技术要求高，费用较昂贵，难以推广开展。笔者将其应用于 3 例其他疗法效果不佳，又急需控制脓毒血症的继发性肺脓肿患者，取得快速缓解发热，减轻咳嗽、咳脓血痰的疗效；同时空洞内抽出脓液培
10、养，明确致病菌及敏感药物；对病因诊断和指导治疗意义甚大；除例 1 初次操作后穿刺局部有轻度皮下气肿和少量咯血外，未发生其他严重并发症；本文 3 例患者均在病房进行，无需到影像室，可以照常吸氧、输液，吸引器、抢救设施完备。可见经皮肺穿空洞内抽脓注药术对于某些继发性肺脓肿危重病人简便安全，兼有诊断、治疗应用价值。注意事项：关键要严格掌握适应症和禁忌症，规范无菌操作，坚持标本兼治。选择有位于肺表面、紧贴胸壁、直径2cm、洞壁厚度3cm 和或洞龄 2 年以上的肺结核、肺癌等继发化脓菌感染空洞，同时穿刺径路无肺大泡或肺气肿组织、出凝血功能无异常的患者较安全。患者体位要合适，以引流支气管口高位而脓液低位为准则。每次向空洞内冲洗液灌入量要严格控制，以不引起患者呛咳为度，避免无力咳出浓稠痰液和冲洗液，导致播散或窒息。空洞内注入的药物要针对性强，敏感性高，杀菌力大。（发表于临床肺科杂志2005 年 7 月第 10 卷第 4 期）
