浅谈利尿剂在左心衰中的应用

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1、浅谈利尿剂在左心衰中的应用浅谈利尿剂在左心衰中的应用六大误区六大误区误区一：用利尿剂治疗心衰是否没有循证医学的证据？误区一：用利尿剂治疗心衰是否没有循证医学的证据？专家：利尿剂在心力衰竭专家：利尿剂在心力衰竭(左心衰左心衰)中的治疗中处于基础地位。原因：利尿剂更中的治疗中处于基础地位。原因：利尿剂更 快的缓解心衰症状；利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。快的缓解心衰症状；利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 但单一利尿剂不能保持长期临床稳定。但单一利尿剂不能保持长期临床稳定。是否没有循证医学的证据？至今尚无利尿剂用于治疗心衰的长期临床试验，不是否没有循证医学的证据？

2、至今尚无利尿剂用于治疗心衰的长期临床试验，不 过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。再者，试图用过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。再者，试图用 ACEI 代替利尿代替利尿 剂的试验均导致肺和外周淤血，而无法进行下去。剂的试验均导致肺和外周淤血，而无法进行下去。所有心衰的患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留的，均应给予利尿剂，所有心衰的患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留的，均应给予利尿剂， 且应在出现水钠潴留的早期应用。且应在出现水钠潴留的早期应用。 对于对于 B 期心衰的患者，从无水钠潴留，不期心衰的患者，从无水钠潴留，不 需应用利尿剂。需应用利尿剂。个人看法：没有利尿剂

3、用于治疗心衰的长期临床试验，但设计其他心衰实验时个人看法：没有利尿剂用于治疗心衰的长期临床试验，但设计其他心衰实验时 大家都不约而同的应用了利尿剂，充分反应了利尿剂的毋庸置疑的基础地位。大家都不约而同的应用了利尿剂，充分反应了利尿剂的毋庸置疑的基础地位。 利尿剂的地位太重要了，正如专家所说，如果对心功能利尿剂的地位太重要了，正如专家所说，如果对心功能级甚或属级甚或属 D 期的心衰期的心衰 患者，进行利尿剂和安慰剂的对比实验，是不人道的！另一方面，进行一个大患者，进行利尿剂和安慰剂的对比实验，是不人道的！另一方面，进行一个大 型临床实验的费用，动辄几千万，由于利尿剂的低廉价格，估计卖药几年也挣型

4、临床实验的费用，动辄几千万，由于利尿剂的低廉价格，估计卖药几年也挣 不回本，药商自然不愿意了。不回本，药商自然不愿意了。 再一个值得学习之处，我们对于仅原先有过液体潴留的患者，是否强调坚持应再一个值得学习之处，我们对于仅原先有过液体潴留的患者，是否强调坚持应 用利尿剂呢？答案是肯定的，但用法跟正在液体潴留的患者不太一样，以后再用利尿剂呢？答案是肯定的，但用法跟正在液体潴留的患者不太一样，以后再 说这方面。在此，特别想想提提地高辛，临床上（至少我们医院是这样）有不说这方面。在此，特别想想提提地高辛，临床上（至少我们医院是这样）有不 少患者，用地高辛心衰症状改善后，就因为担心药物的副作用，就给停掉

5、了，少患者，用地高辛心衰症状改善后，就因为担心药物的副作用，就给停掉了， 结果导致患者反反复复来住院，还是引不起某些大夫的注意。这里引用一些专结果导致患者反反复复来住院，还是引不起某些大夫的注意。这里引用一些专 家较新讲座的的观点：地高辛家较新讲座的的观点：地高辛一旦应用，就不要停！一旦应用，就不要停！原因很简单，地高辛（还原因很简单，地高辛（还 有利尿剂）可以很好的改善患者的心功能和症状。如果我们担心那些莫须有的有利尿剂）可以很好的改善患者的心功能和症状。如果我们担心那些莫须有的 洋地黄中毒或离子紊乱，就投鼠忌器，很可能换来的是患者心衰加重导致的死洋地黄中毒或离子紊乱，就投鼠忌器，很可能换来

6、的是患者心衰加重导致的死 亡。另外注意随访及自我认识基本可以搞定这些副作用（如果有的话）亡。另外注意随访及自我认识基本可以搞定这些副作用（如果有的话） 。不要等肿了再应用利尿剂不要等肿了再应用利尿剂! 临床上，我们对于水肿的病人，包括肺水肿或外周临床上，我们对于水肿的病人，包括肺水肿或外周 水肿的病人，都会用利尿剂，对于那些不是很明显的心衰患者，也要不犹豫的水肿的病人，都会用利尿剂，对于那些不是很明显的心衰患者，也要不犹豫的 应用。这就要求我们很好的识别那些心衰的早期表现，比如气促、咳嗽、咳痰、应用。这就要求我们很好的识别那些心衰的早期表现，比如气促、咳嗽、咳痰、 乏力及心动过速等。等出现水肿

7、的体征了再用，就好比亡羊补牢，效果不会太乏力及心动过速等。等出现水肿的体征了再用，就好比亡羊补牢，效果不会太 好。好。B 期心衰是指有心脏结构的改变，但没有心衰的症状。比如，左心室肥厚，心期心衰是指有心脏结构的改变，但没有心衰的症状。比如，左心室肥厚，心 肌梗死后、心脏扩大，左室射血分数减低等，这些情况不必应用。因为没有液肌梗死后、心脏扩大，左室射血分数减低等，这些情况不必应用。因为没有液 体潴留，利尿剂自然无用武之地，可能反而充分显示其副作用的威力，比如离体潴留，利尿剂自然无用武之地，可能反而充分显示其副作用的威力，比如离 子紊乱，干扰血糖、血脂代谢、血尿酸代谢，血容量不足引起肾前性肾功能不

8、子紊乱，干扰血糖、血脂代谢、血尿酸代谢，血容量不足引起肾前性肾功能不全，低血压等。全，低血压等。利尿剂在下列情况应慎用：利尿剂在下列情况应慎用：1，AMI 并发肺消肿而出现心源性休克，或伴并发肺消肿而出现心源性休克，或伴 有低血压，不应给予快速强效利尿剂有低血压，不应给予快速强效利尿剂; 2，右室，右室 AMI，尽管有右心衰样的表现，尽管有右心衰样的表现， 但不应使用利尿剂，相反应适当补充血容量；但不应使用利尿剂，相反应适当补充血容量；3，心包炎或心包缩窄，虽有右，心包炎或心包缩窄，虽有右 心衰样的表现，亦不应用使用利尿剂；心衰样的表现，亦不应用使用利尿剂；4，慢性肺心病合并心衰，宜选用作用，

9、慢性肺心病合并心衰，宜选用作用 缓和利尿剂，并注意小剂量，短疗程、间断用药。缓和利尿剂，并注意小剂量，短疗程、间断用药。至今仍无利尿剂治疗心衰的长期临床证据，但多数心衰治疗试验的患者均至今仍无利尿剂治疗心衰的长期临床证据，但多数心衰治疗试验的患者均 有同时服用利尿剂。曾有尝试用有同时服用利尿剂。曾有尝试用 ACEI 代替利尿剂的试验，最终都以肺和外周代替利尿剂的试验，最终都以肺和外周 淤血而宣布失败。通过临床观察，均得出，对有液体潴留的心衰患者利尿剂是淤血而宣布失败。通过临床观察，均得出，对有液体潴留的心衰患者利尿剂是 唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。唯一

10、能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 恰当、合理使用利尿剂也是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如果恰当、合理使用利尿剂也是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如果 利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低机体对利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低机体对 ACEI 的反应，增加使用的反应，增加使用 受体受体 阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足， 增加增加 ACEI 和血管扩张剂发生低血压的危险，以及和血管扩张剂发生低血压的危险，以及 ACEI 和和 ARB 出现肾

11、功能不出现肾功能不 全的风险。全的风险。 使用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单使用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单 一治疗。利尿剂一般应与一治疗。利尿剂一般应与 ACEI 和和 受体阻滞剂联合应用。利尿剂缓解症状最受体阻滞剂联合应用。利尿剂缓解症状最 为迅速为迅速,数小时或数天内即见效数小时或数天内即见效,而而 ACEI、 受体阻滞剂则需数周或数月，故利受体阻滞剂则需数周或数月，故利 尿剂必需最早应用。尿剂必需最早应用。 通常从小剂量开始，如呋塞米每日通常从小剂量开始，如呋塞米每日 20 mg，或托拉塞米每日，或托拉塞米每日 10

12、 mg，氢氯噻，氢氯噻 嗪每日嗪每日 25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻 0.51.0 kg， 临床症状逐渐缓解。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）临床症状逐渐缓解。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定） ，即，即 以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调 整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 在利尿剂治疗的同时，

13、应适当限制钠盐的摄入量及监测体重。钠盐摄入轻度心在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量及监测体重。钠盐摄入轻度心 衰患者应控制在衰患者应控制在 23g/d，中到重度心衰患者应，中到重度心衰患者应2g/d；严重低钠血症（血；严重低钠血症（血 钠钠130mmol/L)，液体摄入量应，液体摄入量应2Ld。每日测定体重以早期发现液体潴。每日测定体重以早期发现液体潴 留非常重要。如在留非常重要。如在 3 天内体重突然增加天内体重突然增加 2 kg 以上，应考虑患者已有钠、水潴以上，应考虑患者已有钠、水潴 留留(隐性水肿隐性水肿) ，需在医生指导下加大利尿剂剂量。，需在医生指导下加大利尿剂剂量。 以上

14、是一有机整体，当然还有太多的了，所有这些都重要，一个环节出问题，以上是一有机整体，当然还有太多的了，所有这些都重要，一个环节出问题， 接着整个整体出毛病。主要矛盾和次要矛盾是在变化的，所以解决矛盾的方法接着整个整体出毛病。主要矛盾和次要矛盾是在变化的，所以解决矛盾的方法 是不断变化的。是不断变化的。误区二：利尿剂尽量少用吗？利尿剂不能大剂量用吗？误区二：利尿剂尽量少用吗？利尿剂不能大剂量用吗？利尿剂必须尽早应用，因利尿剂缓解症状最迅速利尿剂必须尽早应用，因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用，数小时或数天内即可发挥作用， 而而 ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。受体阻滞剂需数周或

15、数月。利尿剂应与利尿剂应与 ACEI 和和 受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。襻利尿剂是首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的患襻利尿剂是首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的患 者。者。利尿剂的起始和维持：通常小剂量开始（如氢氯噻嗪利尿剂的起始和维持：通常小剂量开始（如氢氯噻嗪 25mg/d，呋塞米，呋塞米 20 mg/d，托拉赛米，托拉赛米 10mg/d） 。氢氯噻嗪。氢氯噻嗪 100 mg/d 以达最大效应，呋塞米剂以达最大效应，呋塞米剂 量不受限制（量不受限制（类类 B 级）级） 。个人看法：利尿剂必须尽早应用，这点没有什么问题，比如个人看法：

16、利尿剂必须尽早应用，这点没有什么问题，比如 受体阻滞剂的应受体阻滞剂的应 用还要等着利尿剂带来的干体重呢。第二条也不用解释。用还要等着利尿剂带来的干体重呢。第二条也不用解释。 下面着重说说各类利尿剂的应用问题。下面着重说说各类利尿剂的应用问题。 左心衰治疗襻利尿剂是首选，噻嗪类不作为首选是因为：左心衰治疗襻利尿剂是首选，噻嗪类不作为首选是因为：1、利尿作用弱、利尿作用弱 2、 较大剂量对肾功能影响较大。那么我们什么时候可以选择呢？正如专家所说，较大剂量对肾功能影响较大。那么我们什么时候可以选择呢？正如专家所说， 肾功正常，水肿不太重，还兼顾着降血压是可选择应用。还有一种情况，本来肾功正常，水肿不太重，还兼顾着降血压是可选择应用。还有一种情况，本来 水肿很重的病人，使用呋塞米等把水肿消了，这时候是可以用噻嗪类来维持治水肿很重的病人，使用呋塞米等把水肿消了，这时候是可以用噻嗪类来维持治 疗的，而且小剂量维持时不必加用钾盐。疗的，而且小剂量维持时不必加用钾盐。 为何要从小剂量开始呢？这主要是因为每个人的个体敏感性不同，尤