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1、ACOGACOG 临床指南临床指南深静脉血栓和肺栓塞的预防（深静脉血栓和肺栓塞的预防（8484 号，号，20072007 年年 8 8 月）月）20112011 年更新年更新：本指南由 ACOG 临床指南学术委员会编写。本指南的内容用于协助妇产科临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况、本身经济情况，以及医疗机构的具体条件，对本指南内容进行相应的变化。深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞的预防尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一（1-3）。静脉血栓通常表
2、现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）。除急诊情况以外，静脉血栓栓塞症还导致某些慢性病症，如血栓后症状、静脉缺血和肺动脉高压。本指南根据目前关于妇产科患者血栓预防的文献，为临床决策提供有循证基础的建议。背景背景流行病学及目前研究现状深静脉血栓（DVT）和 PE 均属于静脉血栓栓塞症的范畴。接受大的妇科手术患者 DVT 的发生率为 15-40%（4）。无症状 DVT 与发生临床症状显著的肺栓塞高度相关（5）。大多数死于肺栓塞患者躲在发病 30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。因此，临床医生应该主要关注对高危患者的确定，以及
3、制定统一、有效的血栓预防方案，由此来减少这种多发的，通常情况下可以预防的死亡原因。美国每年诊断 DVT 的患者达 20,00,000，这些患者中约 1/3 将发展成肺栓塞，每年导致约 60,000 例患者死亡（6）。每年每 1,000 人中约 1-2 人首次发生静脉血栓栓塞症（7,8）。肺栓塞的病人死亡率为11-12%，该比率在年轻患者稍低，而肿瘤患者更高（8,9）。此外，卧床患者发生静脉血栓栓塞症的概率增加约 9 倍（10）。住院和手术均增加血栓发生风险，其 OR 值分别为 11.1 和 5.9（10）。最近一项研究，针对 2,000 例以上接受手术的癌症患者，结果显示，尽管 80%以上住院
4、患者应用血栓预防措施，但仍有 2%的患者发生临床上静脉血栓栓塞症（11）。术后 35 天内总死亡率为 1.72%。尽管有预防措施，仍有 46%患者死于静脉血栓栓塞性疾病。鉴于这种情况，确定高危患者非常重要，因为通过积极的预防血栓措施能够降低潜在的致死性血栓栓塞性疾病的风险。高危因素如下：静脉血栓栓塞性疾病的高危因素静脉血栓栓塞性疾病的高危因素手术创伤（大范围的或下肢的）瘫痪恶性疾病肿瘤治疗（激素、化疗和放射治疗）既往静脉血栓栓塞性疾病史年龄增加妊娠及产褥期含雌激素的口服避孕药或激素治疗选择性雌激素受体调节剂急性内科疾病心肺功能衰竭炎症性大肠疾病骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿症肾病综合征肥
5、胖吸烟静脉曲张中心静脉导管遗传性或获得性血栓症低危、中危、高危及极高危患者的定义低危、中危、高危及极高危患者的定义患者被分为 4 种危险级别：1）低危，2）中位，3）高危和 4）极高危由此确定合适的血栓预防用药。静脉血栓性栓塞疾病的危险度依据操作类型、年龄、是否有其他危险因素（见框图及表 1）。有不同的高危因素的患者，某种预防性用药可能是不合适且效果欠佳的。因此，合适的高危因素分级对于制定最佳的预防血栓用药方案是非常重要的。静脉血栓栓塞性疾病预防的建议方案见表 1。表表 1 1. 未行预防抗凝治疗患者静脉血栓栓塞性疾病危险程度分级危险分级定义有效的预防策略低危患者年龄小于 40 岁，手术时间小
6、于 30 分，无其他高危因素无需特殊预防措施；术后尽早尽量恢复活动中危患者有其他高危因素，手术时间小于 30 分；患者年龄 40-60 岁无其他高危因素，手术时间短于 30 分；年龄小于 40 岁患者无其他高危因素做大手术低剂量普通肝素（每 12 小时 5,000U），LMWH（5,000U 达肝素或依诺肝素钠 40mg每日一次），或压力梯度袜，或间断气压装置高危年龄大于 60 岁或有其他并发症患者手术时间少于 30 分；大于 40 岁或有其他高危因素行大手术低剂量普通肝素（每 8 小时 5,000U），LMWH（5,000U 达肝素或依诺肝素钠 40mg每日一次），或间断气压装置极高危60
7、岁以上患者行大手术且有既往静脉血栓栓塞性疾病史、肿瘤或分子高凝状态低剂量普通肝素（每 8 小时 5,000U），LMWH（5,000U 达肝素或依诺肝素钠 40mg每日一次），或间断气压装置/梯度压力袜+低剂量肝素或 LMWH可考虑出院后继续应用 2-4 周Modified from Greets WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic
8、and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(supple): 3385-4005.妇科术中的预防妇科术中的预防妇科手术术后的静脉血栓栓塞性疾病的发生率与普通外科文献报道的相当，对于未经处理的患者大约为 15-40%（4,12）。梯度压力带、间断气压装置、低剂量肝素和低分子肝素（LMWH，low molecular weight heparin），已表明能有效降低血栓栓塞性疾病的发生率。在 2 项随机试验和一项大的回顾性研究中，静脉血栓栓塞性疾病在接受上述预防方案之一的妇科肿瘤患者中的发生率为 1-6.5%（13-15）。联合药物或机械的预防方法能提高有效
9、率，尤其是对于静脉血栓栓塞性疾病高危的患者。尽管妇科患者的相关资料较缺乏，对于普通外科和神经外科文献提示联合预防能显著获益（16,17）。如果有更多的证据积累，腹腔镜手术患者应如同开腹手术一样，也进行危险分级。高凝状态高凝状态有诸多环境、遗传和获得性高危因素会影响凝血。多数遗传因素并不引起血凝块形成，直到某些突发事件发生，如妊娠、手术或使用外源性激素（18）。发生率最高遗传性和获得性易栓症列表如 Table 2。凝血因子 V 的 Leiden 突变和凝血酶原基因 G20210A 突变，是静脉血栓栓塞性疾病。孕期或大手术术中如有上述因素之一存在，即会导致静脉血栓栓塞性疾病的风险增加，此类患者应归
10、入高危一类。在 1993 年明确，凝血因子 V 的 Leiden 突变是发生激活的蛋白 C 抵抗的主要原因，是最常见的遗传性易栓症原因，该基因在 5%的高加索人中有携带（19,20）。一半的易栓症患者和 20%静脉血栓栓塞性疾病携带有此突变基因。杂合子静脉血栓栓塞性疾病的的发病风险增加 3-8 倍；纯合子的风险更高，增加50-80 倍（21）。凝血酶原 G20210A 突变几乎无一例外发生在高加索人中，6%患者有静脉血栓栓塞性疾病。该突变导致凝血酶原水平的异常升高，由此导致血栓栓塞性疾病的风险较基础水平高 3 倍（22）。凝血因子 V 的 Leiden 突变和凝血酶原突变能通过 DNA 分析诊
11、断；凝血因子 V 的 Leiden 突变能通过异常激活的蛋白 C 抵抗力测定中发现。抗凝血酶 III（AT-III）、蛋白 C 和蛋白 S 是凝血的中性抑制物，该物质缺乏导致静脉血栓栓塞性疾病。尽管这些因子的缺乏不是发生血栓的常见原因，但对于有血栓家族史但 V 因子 Leiden 突变和凝血酶原突变检测阴性的患者应考虑到上述原因。上述因子的杂合子的静脉血栓栓塞性疾病病史增加 10 倍，而大多数纯合子在婴儿早期即有严重的血栓时事件发生（23）。上述异常情况均可通过血清检查诊断。但在血栓的急性接受抗凝治疗时，活化水平的检测结果是不可靠的。静脉血栓栓塞性疾病患者同型半胱氨酸水平升高。高同型半胱氨酸血
12、症可能是遗传性或获得性的。 亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，NADPH）变异体 677T 有轻度同型半胱氨酸水平升高，血栓和动脉硬化的风险中度增加（24）。获得性的高同型半胱氨酸血症与饮食中缺乏叶酸、维生素 B6 和维生素 B12（25）。关于同型半胱氨酸是否是致病物质或仅仅是一个检测指标，抑或降低其水平是否能相应减少静脉血栓栓塞性疾病的风险，目前尚不清楚（26）。抗磷脂综合征是另一个与动脉和静脉血栓相关的获得性易栓症，其表现广泛而多样。有一半的系统性红斑狼疮（SLE）患者抗磷脂抗体检测阳性。检查包括狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体的血清检
13、测。狼疮抗凝物与血栓更为相关，因为该实验检测的 2-糖蛋白-1 抗体与血栓栓塞性并发症和妊娠发病率高度相关（27）。对于静脉血栓栓塞性疾病以及其他有危险因素的患者，如 SLE、习惯性流产、早期或中毒的子痫前期或血小板减少症（28）。预防方案预防方案多种血栓预防方法均可有效降低 DVT 的形成。尽管腿或盆腔静脉 DVT 可能会进展为致死性肺栓塞，但大多数研究尚未能提供有力证据证明预防血栓治疗能降低死亡率。但有理由推测预防 DVT 能减少肺栓塞的发生。预防方法包括药物和机械方法。机械方法能减少静脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解。药物方法通过在凝血链上的不同作用点起作用来预防血凝块形成。在每一位
14、患者选择具体的抗凝方法时，应考虑到花费、益处、危险性和简便性等因素，决定对其对合适的抗凝方法。梯度压力袜梯度压力袜多数的术后血栓会在术后 24 小时内发生，在小腿的容量血管尤为显著。配合术后尽早活动和抬高床脚，应用梯度压力袜能预防小腿血液沉积。Cochrane 针对随机对照试验的综述报道应用梯度压力袜能减少 50%DVT 形成，如果联合第 2 种预防方法则更为有效。价格低廉和简单易行是梯度压力带的最大优点。正确穿戴非常重要，因为不正确地穿梯度压力袜可能会像在膝部或大腿中部绑止血带，增加静脉血滞留（30）。达膝的压力袜与达大腿的压力袜效果相当，故前者应作为首选（31）。气压装置气压装置间断气压装
15、置用一个可膨胀的气囊袖规律压迫小腿减少血流停滞。对于妇科大手术术后患者，该装置的使用对减少 DVT 与低剂量肝素或 LMWH 同样有效（14,15,32）。大多数研究仅包括较少的患者，尚不足以证明它对降低肺栓塞或死亡率的有效性。推测应用间断气压装置的益处主要来源于增加循环中的纤维蛋白溶解（33,34）。但一组大样本的研究未能证明该结论。（35,36）。该装置应持续应用直到患者能下床活动或直到患者出院（4）。一项关于妇科恶性肿瘤手术患者的研究中，该装置被用于术中及术后 5 天（37）。使用它能减少 3 倍静脉血栓栓塞性疾病的发生。低剂量肝素低剂量肝素低剂量肝素是被研究最为广泛的一种血栓预防方法。
16、术前 2 小时开始皮下注射，后每 8-12 小时一次持续至术后，数个对照研究表明低剂量肝素对预防 DVT 是有效的（4）。2 项大型的随机临床试验荟萃分析表明每 8 个小时用一次低分子肝素与安慰剂或不用预防性措施者，对于普通外科手术患者能降低 2/3 肺栓塞的发生率（38,39）。因良性疾病行大的妇科手术的患者，术前和术后每 12 小时应用低剂量肝素也有效（4）。但发现该方法对于妇科肿瘤的患者无效（40）。但如果术前两小时用一次肝素 5000U，术后再每 8 小时一次持续应用，对妇科肿瘤患者能够有效预防静脉血栓栓塞性疾病（41）。低剂量肝素的有点在于经深入研究证明有效，且价格便宜。而对于围手术期肝素应用最主要的顾虑为增加术中和术后出血。虽然未发现因为术前应用低剂量肝素导致术中出血增加，但术后出血增多较明显，尤其是伤口血肿形成（38,42）。用药 4 天以上的患者应监测血小板计数，因为 6%患者会发生肝素诱发的血小板减少（42）。低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）低分子肝素的有点在于其生物活性较高，且一天只用一次。由于上述有点，故与普通肝素相比，LMWH 半衰期更
