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浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表(2010 年 12 月制定)身份证号码姓 名 性别出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他: 受检者确认签字: 主检医师意见:签名:2 寸照片右:右:矫正度数裸眼视力左:矫正 视力左:矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )眼科眼病检查者医师意见:签名:血压/ kpa检查者发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾内科其它医师意见:签名:身高 厘米体重千克颈部皮肤面部关节脊柱四肢外科其它检查者医师意见:签名:听力左耳 米右耳 米检查者嗅觉检查者耳 鼻 喉耳鼻咽喉医师意见:签名:唇腭牙齿(齿缺失+)是否口吃口 腔 科其它医师意见:签名:胸部透视 医师签名:丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫淋球菌梅毒螺旋体化验检查外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)其他检查者肝脏功能主检医师意见:签名:体检结论主检医师签名:年 月 日(医院盖章)说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者, 即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。