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1、有关早复征、室上嵴图形及有关早复征、室上嵴图形及 BrugadaBrugada 波问题波问题这是我讲向量图课的两分图。不加删节贴出来，供大家参考。这是我讲向量图课的两分图。不加删节贴出来，供大家参考。 图图 3-393-39 早期复极综合征伴室上嵴图形心电图早期复极综合征伴室上嵴图形心电图 本图容易与右束支传导阻滞混淆本图容易与右束支传导阻滞混淆 。V1-V2V1-V2 导联呈导联呈 rSrrSr或或 RSRRSR型，且型，且 RRRR，有人把它诊断为不完全性右束支传导阻滞。但，有人把它诊断为不完全性右束支传导阻滞。但 I I、V5V5 导联无导联无 S S 波增宽，波增宽， aVRaVR 导
2、联导联 r r 波也无增宽挫折，与不完全性右束支阻滞不大相符。此外，波也无增宽挫折，与不完全性右束支阻滞不大相符。此外，V1-V6V1-V6 导导 联联 STST 段凹面向上抬高段凹面向上抬高 0.05-0.2mV0.05-0.2mV，V1-V6V1-V6 有典型有典型 J J 波或波或 RR波，符合早期复极波，符合早期复极 综合征诊断。其综合征诊断。其 RR为室上嵴除极产生的所谓室上嵴图形。为室上嵴除极产生的所谓室上嵴图形。 在黄宛的在黄宛的“临床心电图学临床心电图学”中把这种图形统统归如不全右的范围！中把这种图形统统归如不全右的范围！ 苏联学者把早复征分成三型，苏联学者把早复征分成三型，V
3、1-V6V1-V6 都有都有 J J 波的为波的为 IIIIII 型，仅右胸有型，仅右胸有 J J 波波 的为的为 I I 型，仅左胸有型，仅左胸有 J J 波的为波的为 IIII 型。型。 这份图这份图 V1-V6V1-V6 导联都有导联都有 STST 段凹面抬高与段凹面抬高与 J J 波，所以属于三型早期复极综合征。波，所以属于三型早期复极综合征。 图图 3-403-40 室上嵴图形横面第四肋间向量图：室上嵴图形横面第四肋间向量图：该横面向量环环体呈逆钟向（该横面向量环环体呈逆钟向（CCWCCW）运行，环体呈卵圆形略畸形。初始）运行，环体呈卵圆形略畸形。初始 20ms20ms 在右前，但在
4、右前，但 22ms22ms 已经转左前，并平缓地逐渐转到左后。运行到约已经转左前，并平缓地逐渐转到左后。运行到约 52ms52ms 后后 又逐渐转向左前运行在又逐渐转向左前运行在 60ms60ms 后从后从 X X 轴轴+20mm+20mm 处跨过处跨过 X X 轴，运行至左前约轴，运行至左前约+72+72 度度, , 34mm34mm 处出现扭结转而再向正后稍偏右方向运行，处出现扭结转而再向正后稍偏右方向运行，J J 点位于点位于+60+60 度度 10mm10mm（10/60mV10/60mV）处。）处。T T 环最大向量指向约环最大向量指向约+25+25 度。度。 该终末向前向量与主体环
5、体的前向力一样大，所以该终末向前向量与主体环体的前向力一样大，所以 V1-V3V1-V3 导联出现于导联出现于 R R 波波 一样的一样的 RR。并由于。并由于 J J 点没有回到点没有回到 O O 点，即有一个较明显的指向点，即有一个较明显的指向+60+60 度的度的 STST 向量向量 这是这是 V2-V6V2-V6 导导 STST 段抬高原因段抬高原因 。 注意：虽然这份图终末部分泪点似乎密集，但时限不够注意：虽然这份图终末部分泪点似乎密集，但时限不够 30ms30ms，而且不是在，而且不是在 右前，而在左前，所以不符合不完全性右束支阻滞的特征。右前，而在左前，所以不符合不完全性右束支阻
6、滞的特征。 所以黄宛的所以黄宛的“临床心电图学临床心电图学”把这样的图也称之为右束支传导阻滞。从向把这样的图也称之为右束支传导阻滞。从向 量图角度看是错误的。量图角度看是错误的。 心电图诊断不全右时心电图诊断不全右时 V1V1 导联呈导联呈 rSrrSr或或 rSRrSR时，不管时，不管 RR是否大于是否大于 R R，都要，都要 排除室上嵴图形。诊断不全右的要点就是排除室上嵴图形。诊断不全右的要点就是 I I、V5V5 导联的导联的 S S 波要宽钝，波要宽钝，aVRaVR 导联导联 的的 r r 波也要宽钝，时限最好大于等于波也要宽钝，时限最好大于等于 0.050.05 秒。不符合者诊断室上
7、嵴图形。最好秒。不符合者诊断室上嵴图形。最好 要有心电向量图做为诊断依据。要有心电向量图做为诊断依据。 注意该向量图与后面注意该向量图与后面 BrugadaBrugada 波对比，相当波对比，相当 R R 波降支处，泪点符合一般终波降支处，泪点符合一般终 末向量，与末向量，与 J J 向量明显密集不同。向量明显密集不同。 图图 3-413-41 室上嵴图形横面第五肋间向量图：室上嵴图形横面第五肋间向量图：该图是按照该图是按照 FrankFrank 常规导联放置电极而做的的向量图。这是个较典型的圆常规导联放置电极而做的的向量图。这是个较典型的圆 形向量环，呈逆钟向运行，初始向量指向右前，约形向量
8、环，呈逆钟向运行，初始向量指向右前，约 20ms20ms 开始转到左前，终末部开始转到左前，终末部 分向量从左后跨左前，终止于分向量从左后跨左前，终止于+60+60 度度 5.5mm5.5mm 处，在此前约处，在此前约+40+40 度，离度，离 O O 点点 7.5mm7.5mm 处形成一个指向左前的隆起，这就是构成处形成一个指向左前的隆起，这就是构成 V4-V6V4-V6 导联的导联的 J J 波的向量。波的向量。该常规导联（第五肋间层面）向量环与前面的第四肋间横面图对比，其终该常规导联（第五肋间层面）向量环与前面的第四肋间横面图对比，其终 末向前向量电压明显低。所以如果做第五肋层面的末向前
9、向量电压明显低。所以如果做第五肋层面的 V1-V3V1-V3 导联心电图，如有终导联心电图，如有终 末末 RR的话，电压肯定很低！的话，电压肯定很低！ 该常规导联向量图终末向量传导延缓部分个更少，不足该常规导联向量图终末向量传导延缓部分个更少，不足 20ms20ms，同样不符合，同样不符合 右束支阻滞的向量图特征。右束支阻滞的终末向量传导延缓时限最少要达到右束支阻滞的向量图特征。右束支阻滞的终末向量传导延缓时限最少要达到 30ms30ms 以上。以上。 通过这份图是否可以认为所谓早复征的通过这份图是否可以认为所谓早复征的 J J 波及室上嵴图形的波及室上嵴图形的 J J 波实际上一波实际上一
10、回事？回事？因为都是一个指向左前上的终末向量所形成。因为都是一个指向左前上的终末向量所形成。 图图 3-423-42 BrugadaBrugada 波例图波例图 37013701 的的 3636 导心电图导心电图 这份心电图如果不加做上这份心电图如果不加做上 1 1、2 2 肋间胸导联心电图，单独看常规心电图就是肋间胸导联心电图，单独看常规心电图就是 一个较典型的早期复极综合征心电图一个较典型的早期复极综合征心电图-胸导联过度图形向右移，胸导联过度图形向右移，I I、aVLaVL、V1-V1- V6V6 导联导联 STST 段呈凹面向上或近水平型抬高段呈凹面向上或近水平型抬高 0.05-0.1
11、mV,T0.05-0.1mV,T 波正向，其中波正向，其中 I I、aVLaVL、V4-V6V4-V6 导联有明确的导联有明确的 J J 波。下一肋间与常规导联相似，仅波。下一肋间与常规导联相似，仅 QRSQRS 电压稍电压稍 不一致，不一致，V1V2V1V2 导联的导联的 STST 段形态也不一致。而上段形态也不一致。而上 1 1、2 2 肋间胸导联心电图肋间胸导联心电图 V1-V3V1-V3 导联都有明确的宽钝的大导联都有明确的宽钝的大 J J 波波-与与 BrugadaBrugada 波没有什么差别，但两个层面的波没有什么差别，但两个层面的 STST 段形态，段形态，T T 波方向有些不
12、同。第三肋间层面波方向有些不同。第三肋间层面 V1V2V1V2 导联符合导联符合 I I 型型 BrugadaBrugada 波心波心 电图特征，而第四肋间层面只能符合电图特征，而第四肋间层面只能符合 IIII 型型 BrugadaBrugada 波。波。 通过这份图要解决通过这份图要解决 2 2 个问题：个问题：1 1）尽管胸导联上）尽管胸导联上 1 1、2 2 肋间肋间 V1-V3V1-V3 有明显有明显 RR 样波样波- -大大 J J 波，但波，但 SISI、SV5SV5 及及 RaVRRaVR 不符合右束支阻滞心电图特征。不符合右束支阻滞心电图特征。2 2）不同层面）不同层面 的胸导
13、联心电图的的胸导联心电图的 QRSQRS 形态是不一致的，该图胸导联第三肋间层面形态是不一致的，该图胸导联第三肋间层面 V1V2V1V2 导联符导联符 合合 I I 型型 BrugadaBrugada 波心电图特征。而第四肋间层面只能符合波心电图特征。而第四肋间层面只能符合 IIII 型型 BrugadaBrugada 波。波。 这样这样 BrugadaBrugada 波分型还有意义吗？波分型还有意义吗？图图 3-433-43 BrugadaBrugada 波例图波例图 37013701 常规层面向量图常规层面向量图 该横面向量图呈逆钟向运行，最大向量指向左前约该横面向量图呈逆钟向运行，最大向
14、量指向左前约+10+10 度，终末向量呈度，终末向量呈 S S 型，型，S S 下面向左突部分指向接近下面向左突部分指向接近+30+30 度位置，这是构成度位置，这是构成 V4-V6V4-V6 导联典型导联典型 J J 波的向波的向 量，电压很低，约量，电压很低，约 4mm(4/40mV)4mm(4/40mV)。此时。此时 V1V2V1V2 导联无明显导联无明显 J J 波。波。T T 环指向约环指向约+38+38 度，度，R-TR-T 夹角夹角+30+30 度度, ,达达 到约到约+38+38 度。此时没有度。此时没有 J J 向量。向量。图图 3-453-45 BrugadaBrugada
15、 波例图波例图 37013701 第三肋间层面向量图第三肋间层面向量图 该横面向量图也呈逆钟向运行，最大向量指向左后约该横面向量图也呈逆钟向运行，最大向量指向左后约-17-17 度，终末向量呈度，终末向量呈 S S 型，型，S S 下面向左突部分指向约下面向左突部分指向约+62+62 度位置，这是也构成度位置，这是也构成 V1-V6V1-V6 导联典型导联典型 J J 波的波的 向量，电压较上图高，约向量，电压较上图高，约 8mm(8/40mV)8mm(8/40mV)，O-JO-J 向量较前图增大，达到向量较前图增大，达到 5mm5mm。此时。此时 V1V2V1V2 导联就有典型的大导联就有典
16、型的大 J J 波或波或 BrugadaBrugada 波了，看波了，看 T T 环处，已经有典型的环处，已经有典型的 J J 向量。向量。 此时此时 T T 环最大向量指向明显偏移到接近环最大向量指向明显偏移到接近 0 0 度的位置（约度的位置（约+7+7 度），已经背离度），已经背离 V1V1 导联轴正侧，主体部分也已经在导联轴正侧，主体部分也已经在 V2V2 导联轴的负侧，所以第三肋间层面导联轴的负侧，所以第三肋间层面 V1V1、V2V2 导联心电图导联心电图 T T 波转为倒置。波转为倒置。R-TR-T 夹角虽也是夹角虽也是+30+30 度，由于度，由于 QRSQRS 最大向量位置改最大向量位置改 变了，所以这个层面各个胸导联的变了，所以这个层面各个胸导联的 T T 波都与上两个肋间层面心电图有所不同。波都与上两个
