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1、看了它你就懂看和处理常见心电图（二）（接上篇）D：严重的缓慢心室率型心律失常不管任何原因引起的心室率（即 QRS 波的频率）明显减慢或 RR 间期延长， 且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等） ，均属危重，有条件要紧急安装临时起 搏器。（一）病态窦房结综合征教材写得不详又不好，但临床上较常见。文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P 细胞）减 少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。个人意见：只要窦缓2S，心率快时 P- P1.7s 时算窦停。 ” （科内标准，不代表全国）上图极佳，因为 R-R 间期最长也就2S 左右，此患者未必有晕厥；但假若这 个人窦停后交界区亦无逸搏心
2、律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏） ， 只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S 的直线， 必死无疑。（三）三度及二度 II 型房室传导阻滞1、二度 II 型：PP 一直恒定，但部分 P 波后无 QRS 波群。就这么简单。2、三度（下图）：要用双规量，P 波一直规律出现，QRS 波也一直规律出现，二者无任何关系， 即心房不能下传到心室。注：有时 P 波刚好落在 QRS 上而不能看清楚。三度和二 II 治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综 合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。（四）长 R-R 间期不管任何心律失常，只要 ECG、心电监
3、护、Holter 之一看到有长 R-R 间期 （R-R2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长 RR 间期。这里只讲它。RR 间期的计算为：一小格0.04S，则一大格（5小格）0.2S，那么 RR 间期 =0.2SX 大格数。长 RR 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的 药物！有文献认为长 RR 是指白天1.5S，晚上2S。明显长 RR，一般我们的处理是：（1）查 Holter 明确最长 RR 到底有多长， 发生在晚上还是白天。 （2）明显的长 RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。 （3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有
4、心脏病） ； （4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用； 一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房 颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发） 。 （5）转窦成功并维持自然好，若转 窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长 RR（3S）或不够3S 但有泵血不 足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心 脏停搏死亡。电解质紊乱主要是低钾和高钾。基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠 ECG 来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现 T 波高尖对称，基底变窄，甚至 QRS 增宽；则要高度谨慎高血
5、钾（下图） 。 通过 ECG 来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平 较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若 看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过 ECG 发现低血钾？但懂一下 还是好的，在 T 波后再出现一个与 T 波同向的 u 波，或 QTc 间期延长，应注 意有无低血钾。不过实际上很多低血钾 ECG 并无此表现，而 ECG 如此表现的 却不低钾。 二、不会出人命但有临床意义的心电图（一）ST-T 改变我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。什么叫 ST 段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科 医生
6、都未必有多少个能完全正确回答这个问题。须先确的几个问题：（1）ST 段是指 QRS 波群终点至 T 波起点之间的线段。（2）ST 段的起点叫 J 点。 （3）怎么确定等电位线（基线） ，极少书籍（包括 诊断学 ）提到：有多种说法，一般以 T-P 段（T 波起点-P 波起点）作为等电 位线,如果 T-P 段不易确定，可前后两个 QRS 波群起点的连线作为等电位线。以 J 点（ST 段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面3小格 的点，以该点作等电位线的垂线，与 ST 段相交，则这条垂直线段就是抬高/压 低的距离。在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST 段压低” ；V4- V
7、60.1mV（或）V1-V2上抬0.3mV（或）V30.5mV 则为“ST 段抬高” 。肢导我从 未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看 ST 须很明显抬高的。但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一 下它有没抬高/压低。 T 波低平：对于主波向上的导联，只要 T 波振幅100次/分，=2.5mv，或 RV5+SV1,男的4.0mv、女的3.5mv（数值必须牢背）就能 诊断“左室高电压” 。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室 大的才能诊断“左室肥大” 。不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的，基本 都是有左室大的。当左室大伴 ST-T 改变时，一般不
8、另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊 断左室肥大伴劳损。2、右室肥大因电轴右偏少见，一右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件； 若 RV1+SV51.05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压” ，若在 CPOD 或 可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。3、左房肥大（1）P 波时间0.12S 且 P 波呈双峰，双峰间距一小格，即考虑；若有二 窄等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大” ，否则一般诊断“房内传导阻滞” （临床意义不大） 。（2）若 PV1呈正负双向，负向波的时间 X 振幅的绝对值=0.04即诊断 PV1 终末电势异常。若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大”4、
9、右房肥大呼吸内科天天见，很有价值。COPD 继发肺心病时基本都会有 P 波高尖的表 现。任何肢导 P 波只要=0.25mv 即为“肺型 P 波” （下图） ，胸导要求更低，但 实际工作都是看肢导。有 COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大” ，系诊断肺 心病的一个重要参考。曾有实习医生问我，按理 COPD 并肺心病不是先右室大再右房大吗？为什么 ECG 常常见右房大而不见右室大？此问极佳。我认为可能是：其实右室已经大 了，但由于右室大在 ECG 表现欠敏感而右房大较敏感，但是否实际上右房大前 肯定已经有右室大了？此认为未经影像学证实。三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图（一）房
10、室传导阻滞只要见 PR 期间200ms 即可明确有房室传导阻滞。1、一度房室传导阻滞任一导联每个 PR 间期200ms 且 PR 间期恒定即可诊断。2、二度 I 型房室传导阻滞PR 间期逐渐延长，直至脱漏一个 QRS 波，最好拉长导联才看得清楚。一度和二度 I 型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现， 可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出 来比较爽。（二）电轴左右偏只需记“口对口，向左走” ， “尖对尖，向右偏”即可。除了有助于诊断其 他心电图，本身没什么临床意义。（三）室内传导阻滞束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支
11、配 右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很 常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床 意义。对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该 视为没问题（？） 。我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。1、右束支传导阻滞抬头不见低头见，虽说临床意义不大，懂得还是好的。基本上一看到 V1或 V2出现 rsR 或“M”型即可诊断，支持点还有 I、II、V4-V6的 S 波宽大和/或有切迹。V1V2还常继发 ST-T 改变（这时就不要 认为是冠脉供血不足了
12、）教科书的图最典型最常见。认准了 V1V2，以后你就懂诊断。 （下图）QRS 波0.12S 则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。2、左束支传导阻滞V1、V2呈 rS，且 S 明显宽大，r 极小甚至呈 QS 型（异常 Q 波） ，V5、V6R 波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。其本身临床意义不大。 但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临 床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别。当 左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。3、左前分支传导阻滞非专科医生诊断很有难度。不过也不是无线索可寻：只有发现电轴明显左 偏（超过-45。 ）即应看看 II、
13、III、aVF（下壁）有无呈 rS（正常多是 Rs，外 表明显不同） ，若有，心理暗自猜测它是，于是看有无 III 导的 S 波II 导的 S 波，aVL 的 R 波I 的 R 波。若是，即可诊断。关键是，除了能显示你心电图有水平，目前我还不知道该有什么意义。（四）心脏顺、逆钟向转位实际上床意义小，但 ECG 中级水平须懂。 上上的意思是，正常的 ECG （上图二）V3/V4的 R 波和 S 波振幅是大致相等的， 若这种图形出现在 V1或 V2特别是 V1，即诊断逆钟向转位；若出现在 V5或 V6特 别是 V6好诊断顺钟向转位。心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。 （具体原 理略）（五）窦性、房性、交界性心律的区别再次强调，诊断窦性心律要求：有 P 波，并在 II、F 直立，在 R 倒置，否 则不能诊断窦律。另有资料说还应 PR 间期0.12S，但预激综合征是 0.12S 为房性，0.12S 为交界性。据我所了解，以下情形不能诊断“窦性心律”：房颤、房扑，持续不断的 室上速（房速、交界速） 、室速。另外，安装起搏器后，心室起搏心律若符合要 求是要诊断“窦性心律”的。
