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1、1辨清证病症辨清证病症 把握辨证论治实质把握辨证论治实质中医“证”的内涵，不等同于单纯的症状，体现的是对疾病在某 一阶段的全面认识，更深刻地反映了病变的实质。辨证论治是对中医整 体审察和治病求本精神的贯彻，体现的是对病变的实质性把握和深层次的治疗。 病即疾病，是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的病变过程的概括。单纯“辨病治疗”在运用于中医临床的可操作性不 够，疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的因素， 忽略了这些因素，中医治疗的优势就难以体现。 广义的“症” ，包含了症状和体征，是对临床表现的具体描述。单纯的对症治疗只是片面地将症与证相割裂，针对某个孤立症的治疗只
2、能体现出治疗的随意性，无法体现中医治疗的针对性。 在临床诊疗过程中，要坚持辨证论治，避免单纯的辨病治疗和对 症治疗，同时又不忽略病情前后的联系和症状的主次轻重，真正做到病、 症、证的兼顾，才是最大限度地发挥了中医的特色和优势。 “辨证论治”是中医学的一个基本特点，而这一概念的内涵和外延 却涉及其他数个易于混淆的概念，如将“辨证论治”误解为“辨病治疗” 和“对症治疗” 。辨不清证、病、症，就不能正确理解“辨证论治”的 实质，也就无法真正把握中医学的精髓所在。 何为何为“辨证论治辨证论治” “辨证论治”这一词语最初见于清代章虚谷的医门棒喝 ，稍早 之前还出现了“辨证施治”的提法。现在对后者提及不多
3、，是因为“论” 字又承载更深的一层涵义。其实辨证论治的思想在中医学术发展过程中 是一脉相承的， 内经中即有“谨守病机，各司其属”和“谨察病机， 勿失气宜”的说法。张仲景伤寒论中亦指出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。 ”秦汉以降，历代医家的著作中都体现了辨证论治的原 则。可以说，辨证论治是中医学一以贯之的学术思想。 上世纪 50 年代后， “辨证论治”这一概念得到大力提倡，被认为是 中医学的两大特点之一，不仅为中医界所熟悉和发扬，也为西医界所关 注和借鉴，而围绕着辨证论治相关的问题，更成为中西医结合基础和临 床研究的热点和争论的焦点。 “辨证论治”的中心词在于“证” ， “证”字在古代医籍主要
4、是指疾 病的临床表现，即症状和体征，也称为“证候” 。而“症状”的“症”2字直到明朝时才出现，两者本义并无实质的区别。建国后，对“证”字 的理解逐渐演变成疾病发展的某一阶段的病理概括，包括病因、病位、 病性和邪正关系，体现了疾病在该阶段的病变特征，即病机，并可归纳 为某个证型。反映某一证的相关的症状，称为证候。 由此可以看出，目前中医“证”的内涵，绝非等同于单纯的症状，因而与其原始的涵义有了较大差别，体现的是对疾病在某一阶段的全面 认识，更深刻地反映了病变的实质。 “辨”义即“分辨、辨别” ， 伤寒论和金匮要略的篇目即为“辨病脉证治” ， “辨”的过程也就是一个对已获取的疾病信息进行 分析归纳
5、，整理提炼出“证”的过程，也就是说“辨”的结果是得出 “证” 。 辨证的目的是为了下一步的治疗，辨证和论治就成为前后衔接、密 不可分的两个步骤。 “论治”较“施治”的说法更强调了“论”的意义， “论”的过程贯通了理法方药的各个环节，与“辨”的过程同样是整体 分析、多方联系的过程。 故而，辨证论治是对中医整体审察和治病求本精神的贯彻，体现的 是对病变的实质性把握和深层次的治疗，因而具有极高的应用价值和持 久的生命力。 辨证论治与辨病治疗辨证论治与辨病治疗 病即疾病，是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的 病变过程的概括。一种疾病会同时存在数种临床表现，也即广义的“症” ，包含了症状和体
6、征。中医和西医的病名都是对病变纵向联系、横向观 察得出的诊断，具有相对稳定的特点。而症则是对临床表现的具体描述， 可以表现出轻重缓急的不同，在疾病发展过程中或隐或显，持续时间或 长或短。中医对于病因比较单一、病情比较轻缓的疾病，也有采用专方专药 治疗的例子，如食积采用保和丸，虫证采用乌梅汤等，但在大多数的情 况下，仍需针对疾病的病情，辨证用药，同时做到病与证的结合。 在疾病的诊疗过程中，辨病也有重要价值。在辨病过程中通过对疾 病的发生、发展过程的全面认识，得出病名的诊断，也就有可能深入地 理解疾病总的发展规律。从辨证的角度讲，也就是抓住了疾病的基本病 机，进而在对现阶段病情的判断上，在随后的立
7、法处方的选择上，就会 有更全面的动态的把握。而单纯“辨病治疗”在运用于中医临床的可操3作性不够，疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的 因素，忽略了这些因素，就不是活泼的治疗，而是死板的套用，中医治 疗的优势也就难以体现，疗效也就难以提高。所以说采用从辨病到辨证 相结合的原则，可以体现对疾病发展的过程性和阶段性的综合判断。 然而在临床实践的某些情况下，病证结合的原则难以充分采用。首先是对于亚健康状态，西医学往往无法得出明确的病名诊断，而中医对 其命名也有很大的随意性。如何对亚健康状态进行调理，体质、情志、 饮食、劳倦等因素作为辨证的重要内容就发挥了重要的作用，从而为逆 转亚健康状
8、态打开了局面。 另外一种相反的情况是，患者罹患多种疾病，特别是某些老年人，常在基础疾病的同时并发新的疾病。病证结合的原则如何体现？一方面 各个疾病有其自身的发展规律，另一方面疾病之间、药物之间有可能相 互影响。而辨证的优势即在于牢牢把握病变的根本病机，也就抓住了主 要矛盾，从而能够做到执简驭繁。 还有一种情况是，对于新发传染病和突发公共卫生事件，中医所独 有的辨证论治优势，可以不拘泥于西医学诊治的固有观念，从预防到治 疗都可以找到自身的切入点。 辨证论治与对症治疗辨证论治与对症治疗 临床中确实存在着对症用药的情况，如黄疸用茵陈、便秘用大黄。 但具体的用药要随着病情的进展，虚实进退的变化，这就涉
9、及到了药物 的炮制、用量、配伍、服法、剂型等多种因素，而这实质上都是辨证论 治思想的贯彻。 单纯的对症治疗则是片面地将症与证相割裂，针对某个孤立的症的 治疗只能体现出治疗的随意性，反而无法体现中医治疗的针对性。因为 数个症的有机组合才能够体现出当前病变的实质，据此立法处方才能有的放矢，从而有效地消除症状。 而在具体的临床诊疗过程中，越来越突出的情况是，随着现代医学 检查手段的进步，中西医结合诊疗的广泛应用，患者可能只有单纯的实 验室检查异常，影像学检查异常，而症状和体征并不明显或无特异性， 这时辨证论治与对症治疗就涉及到了中西医结合的深层次问题。 检查指标的异常作为疾病的治疗指征，如何落实到证
10、候之中，并成 为分析病情，审察病机过程中要考虑的重要因素呢？举例来说，单纯性 收缩压增高、慢性肝炎酶学水平增高，肾病综合征大量蛋白尿等，针对4这些异常，西医治疗较为棘手，而对中医的辨证论治来讲也是新课题。 针对这些异常，西医学都有相应的解释，中医学既不能视而不见，也不 能自缚手脚，照搬照转西医理论也对治疗无补。中医学可以充分利用整 体审察的优势来弥补对具体异常分析的不足，也可以用归纳、类比、试 探等方法求得对其较为合情合理的解释，并最终通过疗效的验证其正确 性。同时借鉴中药药理学的研究成果，灵活选用药性与病机相对接的药 物。上述方法可望为中医治疗类似疾病提供思路，也是中西医在较高层 次上的结合
11、。 而另一种情形是患者主诉症状纷繁复杂，临床症状轻重缓急并见。应对这种局面单靠对症治疗显然是捉襟见肘，中医辨证论治讲求明辨病 变的标本缓急。 内经中即有“小大不利治其标”的说法，并有“间 者并行，甚者独行”的原则，仲景也曾指出“但见一证便是，不必悉具” ，更是强调了把握病机、辨识主症的重要性。 临床应做到病、症、证兼顾临床应做到病、症、证兼顾 综上所述，中医学所讲的辨证论治是在对疾病的发生发展的总体把 握基础上，形成对当前病变的深刻认识，并进行立法处方的过程。将 “辨证论治”理解为“辨病治疗”和“对症治疗” ，是因为混淆了病、 证、症三者的概念。在临床诊疗过程中，要坚持辨证论治，避免单纯的 辨
12、病治疗和对症治疗，同时又不忽略病情前后的联系和症状的主次轻重， 真正做到病、症、证的兼顾，才是最大限度地发挥了中医的特色和优势。 赵红彬赵红彬 上海市中医老年医学研究会上海市中医老年医学研究会脉诊钩玄脉诊钩玄 现代中医脉象诊断，以素问脉要精微脏腑器官在寸口脉上分布定位的模式为基础，以植物神经、神经体液调节造成的寸口脉局部 组织形态学变化为识别特征，结合传统 28 病脉涉及的心搏频率、速率、 节律、心搏输出量、血液流畅度、血管舒缩阻力、脉搏力度虚实、脉位 浮沉、脉体的大小等构成了脉象脏腑疾病的诊断识别技术，也构成了现 代中医能够临床实用的脉象诊断体系。 中医诊脉似乎永远是个谜，当我们看到中医诊脉
13、之后，对病情说得 头头是道时，很难想象短短的几公分长的脉管上，出现了什么样的变化， 让我们能够看到五脏六腑的疾病。 素问五脏别论篇说：“五脏六5腑之气味皆出于胃，变见于气口。 ”对于这种中医理论上的解说，如何 演绎成用现代科学的语言来解释，长久以来是件困难的事。脉搏源于心跳，我们会用心脏的搏动来解释脉象变化。古代人们很 早就发现心脏对寸口脉搏的影响，传统的 28 病脉中，发烧心跳加快成为“数主热”的依据，心跳不整是造成结代脉的根源，心搏无力是弱脉、 细脉的基础，心跳缓慢成为迟脉的原因。如此等等，众说纷纭。 心跳的变化确实可以准确地反映出心脏搏动的节律、频率、力度等，从某种意义上讲，脉搏是心脏信
14、息的最忠实表达者。但是有一点，这种 “心主脉”的理论不能解释“脉搏为什么能够反映心脏之外各个脏腑器 官的疾病信息，它们又是通过什么样的脉象变化来反馈这种信息的”这 种根本性问题。 寸口脉搏动特征寸口脉搏动特征 人们发现寸、关、尺三部脉的跳动并不是均匀一致的。我们每个人 都可以感觉到自己的脉象，或许寸脉强些、尺脉沉些；或许某个局部浮 盛、某个部位细些；或许某个部位跳动得更活跃些，某个部位按之无力。 古代先贤们很早就观察到脉象不同部位的搏动差异对于人体疾病具有诊 断意义， 内经说：“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独 迟者病，独寒者病，独陷下者病。 ” 就是说，凡是脉象上和其他部位搏动不一致
15、的地方就是疾病的表示。 例如寸脉亢盛加上迟脉沉细是阴虚阳亢的表示，脉细而左关有力与血虚 肝旺有关，甚至脉象上出现阴搏阳别的状态与妊娠有关。历代脉书中对 此有更多的描述，如“寸脉浮，关上小紧数” ， “阳浮阴弦” ， “大则病进” 等等，系统阐述了脉象对人体机能、疾病病机、疾病传变等认识，并逐 步演变成为中医脉象体系的框架。 从古代中医难经 、 脉经之后，脉象诊断的地位有了质的提高，“诊必言脉” 、 “平脉辨证”逐渐成为中医诊病的标志，也成为指导中医 辨证用药的指南。 现代研究破译了更多的脉诊秘密现代研究破译了更多的脉诊秘密 脉象生理研究认为：支配血管舒缩的血管运动神经纤维主要是交感 神经，在神
16、经的支配下，平滑肌的舒缩活动可使血管内径发生明显变化， 从而改变了寸口脉的形态、血流阻力，乃至组织的血流量，形成 28 病 脉脉象形态的基础特征；而人体通过神经体液调节影响到寸口脉血管 周围的组织，出现增生、小结节、张力加大或隆起、组织虚软或凹陷等6不同变化，形成血管周围组织的微形态学改变。这两方面构成了现代脉 象血管周围组织变化研究的物质基础。值得注意的是，血管舒缩导致的寸口脉血管壁的形态改变并非是均 质的，它和人体脏腑器官有直接的密切关系。现代研究发现，脏腑生理、病理变化会直接影响并导致寸口脉对应部位的血管出现形态学改变。 例如下肢坏疽的患者，他的尺脉近心端血管会出现明显钢丝样的紧张痉挛，而手掌坏疽则令寸脉局部同样出现钢丝样的紧张痉挛，表现出 肢体病情与脉象诊断部位同步变化的模式。又如脑血管病导致的下肢瘫 痪，在软瘫期患肢往往出现虚肿状态，由于神经对血管周围平滑肌的舒 缩控制解除，同侧寸口尺脉以下血管壁松弛，搏动幅度减弱，变得虚浮， 脉管周围组织也显得胖肿；而在硬瘫期则脉位下沉、脉管痉挛紧张。 作为脉象神
