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1、1慢性尿路感染的辨治经验黑龙江省中医研究院 张琪现代医学认为尿路感染，是由于大量病原微生物侵入尿路繁殖而引起的感染性炎症，可分为上尿路感染及下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎。此病可概括在中医学淋病范畴，相当于热淋、寒淋、气淋、劳淋等。急性膀胱炎、急性肾盂肾炎具有明显的尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，可有血尿、大量白细胞，中段尿细菌培养，菌落数大于 105/ml 等。急性尿路感染采用合理的抗菌药物治疗有良好疗效。慢性尿路感染反复发作，用抗菌素效果不佳，或屡愈屡发作，迁延不愈，甚至有肾小管功能减退、肾影不规则、肾脏缩小、肾功能不全者。从中医学对本病之探索，除热淋外，其余皆属于正气不足，不能
2、防御外邪，或者防御功能减弱，以致有一点外因，如过劳、感寒或因情绪激动（上火）即发作，且随着频繁发作，邪愈甚，正气愈虚，痛苦难堪。中医对本病认为正气虚邪气不除， 内经谓：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。 ”人体是一个有机的整体，所谓的正气既是保卫人体各个脏腑正常生理功能有机活力，又具有抗御外邪的功能。慢性尿路感染从中医角度属于劳淋、寒淋、气淋。其病因病机为正气虚导致邪气羁留不除，用西药抗生素或中药清热通淋之药无效。有的病人虽症状消失，但菌尿不消，白细胞不除，或一时消除，不久又复发，其原因在于正气不复，炎症即不能根除。治疗必须扶正祛邪，而犹须以扶正为主。下面仅就劳淋、寒淋、气淋证治分别加
3、以论述。一、 劳淋劳淋方书有心劳、脾劳、肾劳之分，关键在于一个劳字，劳本身即含有正气不足之义，心脾肾劳淋其症候既有相同的症候，又有不同的症候，因而必须辨证施治方能中肯，分述如下：1.心劳心劳者因思虑伤心而加重，同时出现小便滞涩，尿有余沥，尿频、尿急、尿痛，伴见心悸气短、口干舌燥、手足心热或见失眠等症状，舌尖红或边红苔薄干，脉象多见细数或小数，属气阴不足、邪热内蕴，治宜益气滋阴清热，宜益气清热解毒饮。功能：益气补肾滋阴，清热解毒利湿黄芪 30-50 克，太子参 20 克，石莲子 15 克，地骨皮 15 克，柴胡 15 克，赤茯苓 15 克，麦冬 15 克，车前子 15 克，山芋 15 克，枸杞
4、15 克，白花蛇舌草 20 克，蒲公英 20 克，瞿麦 15克。水煎日二次温服黄芪、太子参补气；石莲子、地骨皮、麦冬滋阴；山芋、枸杞补肾；蒲公英、白花蛇舌草、瞿麦、车前子清热解毒利湿通淋。本病由于气虚无力下达膀胱，气化失司，故黄芪、太子参为君；由于淋病日久缠绵不愈，耗伤阴液，用地骨皮、石莲子、麦冬滋养阴液，石莲子清心火，用枸杞子、山茱萸补肾阴以固摄下元为臣；车前子、赤茯苓、白花蛇舌草、蒲公英、瞿麦为清热解毒利湿通淋，则为祛邪之剂。本方以益气养阴以固本，清利湿热解毒以治标，正气复、邪气除则病愈矣。2病例一时某某，女，44 岁，某机关干部，2009 年 9 月 30 日初诊小便频、涩少、灼热，腰痛
5、，舌红薄苔，脉象滑。患病三年余，经尿检，白细胞满视野，有时 30-50/hp，细菌+，经确诊为慢性肾盂肾炎。曾用多种抗生素治疗，初用有效，继续用则无效，反复发作，稍过劳则发作，或感寒亦发作，经西药治疗无效，来中医门诊治疗。诊断为劳淋，辨证为气阴两虚、湿热之邪不除。治法以益气养阴为主，辅以清热利湿解毒之品治疗。生黄芪 30 克，石莲子 15 克，地骨皮 15 克，柴胡 15 克，茯苓 15 克，麦冬 15 克，车前子15 克，太子参 20 克，瞿麦 20 克，萹蓄 15 克，双花 20 克，蒲公英 20 克，枸杞 20 克，山茱萸15 克，甘草 10 克。水煎服日二次温服10 月 20 日复诊：
6、服药 14 剂，小便频不爽，灼热均大好，但仍尿后有余沥感，感全身较前有力，为近二年未有之现象，舌红见浅薄苔，脉弦有力。尿检：白细胞 4-6/hp。此气阴渐复，仍小有邪热。上方加桂枝 10 克，小茴香 10 克，少加温肾之药反佐以助膀胱之气化。继续服 14剂观察。11 月 15 日继续服 15 剂后，诸症均消失，小便已恢复正常，尿检全阴，全身有力，舌润，脉弦有力，嘱避免过劳及感冒。按：本病例经医院诊断为慢性肾盂肾炎，经用抗生素多种治疗，开始有效，继续用药则效不显。尿中白细胞不消失，经医院专家确诊认为属于难治性肾盂肾炎，不能再用抗生素，恐真菌感染，因而来中医治疗。脉症合参，当属劳淋，病机为脾肾气虚
7、阴虚，肾合膀胱，膀胱湿热羁留、气化失司则出现小便淋涩不爽、尿急、尿频等症状，治疗当以益气阴以固本，清热解毒通淋以治标，标本兼顾，因而取得良好疗效，且远期疗效巩固。2010 年 4 月来复诊，病情稳定迄今未发作。2.肾劳：肾劳为多由房劳失节，症见：腰酸痛乏力，小便频数，尿灼热，五心烦热，舌红少苔，脉象细数。兼见性欲淡漠，遗精，头晕等。属肾阴亏耗，虚热内生。肾合膀胱，气化失司，宜大补肾阴为主，予以清热通淋法。加味知柏地黄汤。生、熟地各 20 克，知母 15 克，炒黄柏 10 克，山药 10 克，牡丹皮 15 克，泽泻 15 克，山芋 15 克，龟板 15 克，女贞子 15 克，茯苓 15 克，车前
8、子 15 克，萆薢 15 克，土茯苓 20 克。水煎服日二次温服。本方用知柏地黄汤补肾阴、清相火。知母、黄柏为清相火之要药；六味地黄汤三补三利。熟地、山药、山芋大补肾阴，茯苓、丹皮、泽泻通淋利湿，使其补而勿壅，外加龟板、女贞子以助滋补肾阴；车前子、土茯苓、萆薢通利湿热。全方以补肾阴为主，所谓“壮水之主，以制阳光” 。辅以通利湿热之品，补与通合用，以补为主，治疗肾劳淋属于肾虚者，具有卓效。又：肾司封蛰，为藏精之本，如兼遗精，可于方中加入金樱子、芡实、莲须。女子月经过多或兼崩漏，可加煅龙骨、茜草、煅牡蛎、海螵蛸。病例二李某，女，44 岁，工人，2001 年 8 月 15 日确诊。3尿路感染反复发作
9、三年余，每 1-2 个月必发作一次。近半年加重，开始用西药抗菌素治疗有效，近半年来用之则无明显效果，来中医门诊就诊。现症：腰酸痛无力，下肢无力，小便频，尿道灼热痛，少腹痛，五心烦热，口干咽干，舌红苔薄少津，脉细数。尿常规：白细胞 20-30/hp。西医诊断为慢性肾盂肾炎，中医诊断劳淋，肾阴虚内热，夹膀胱湿热，宜补肾阴、清相火、利湿热法。生、熟地各 20 克，山芋 20 克，山药 15 克，茯苓 15 克，丹皮 15 克，泽泻 15 克，知母 15克，川柏 10 克，女贞子 15 克，枸杞 15 克，龟板 15 克，车前子 15 克，瞿麦 15 克，土茯苓 20克，萆薢 15 克，甘草 15 克
10、。水煎日二次温服。9 月 2 日复诊服上方 14 例，尿道灼热痛大轻，夜能入睡，小便频亦减轻，五心烦热均明显减轻。舌仍红但有津，脉稍有缓象。此阴分渐复，虚热见清之佳兆。继续用前方不变。9 月 25 日三诊。服上方 21 剂，诸症俱除，尿常规：白细胞 2-4/hp，脉缓，舌正红润，嘱停药观察。2002 年 3 月复诊诸症未犯。按：本病例西医诊断慢性肾盂肾炎，经用抗生素，初期有效，反复发作，继续用之则无效，除小便频急痛外，腰酸痛、双下肢乏力、五心烦热、舌红、脉象细数。辩证为肾阴虚虚火内生，肾与膀胱相表里，膀胱阴分不足，夹有湿热，故用知柏地黄汤滋补肾阴以平相火，龟板、女贞子、枸杞皆为滋补肾阴之要药，
11、资助地黄汤补肾阴制相火，所谓“壮水之主，以制阳光。 ”瞿麦、车前子、萆薢、土茯苓清利湿热。本病之所以反复发作，不能根治者，主要在于肾阴亏耗、正气不足、不能御邪。故以大补真阴为主，辅以祛邪之剂，标本兼顾，以扶正为主，方能达到根治之目的。3.脾劳：脾劳为症状过劳则发作，小腹下坠、胀满，兼夹有肛门下坠，小便急迫，尿点滴而出，大便溏薄，全身倦怠乏力气短，纳少腹胀，下肢轻度浮肿，脉弱，舌苔淡白，属脾虚失运、中气下陷，宜益气健脾升阳利湿法治疗。黄芪 30 克，党参 20 克，白术 20 克，茯苓 15 克，甘草 15 克，升麻 10 克，柴胡 10 克，防风 10 克，土茯苓 30 克，萆薢 20 克，车
12、前 15 克，冬葵子 15 克。水煎服日二次温服。黄芪、党参益气，白术、茯苓健脾，升麻、柴胡、防风升阳，土茯苓淡渗利湿热，车前、萆薢、冬葵子利湿热。全方补与利、升与降合用，以补为主，清利为辅，相互配伍，对此类淋证具有良效。病例刘某 女 34 岁 某机关干部，2009 年 10 月 13 日初诊全身乏力、腰酸、腹痛，胃脘不适，小腹下坠，大便溏，小便频，尿道不适，小便不畅，下坠，气短，四肢倦怠。尿检：白细胞 3+，菌尿。曾经在某医院住院诊断：慢性肾盂肾炎。经用抗生素治疗，初用有效，反复后，继续用则无效，经公出后，发作较甚，小便下坠，排尿不畅，用抗生素及中药清热利水通淋均无效。来中医就诊，除上述症状
13、外，舌淡红，脉象弱。分析病情，患者体质素弱，患肾盂肾炎未愈，又经公出劳累，导致病情加重，用抗生素及中药清热解毒之剂治疗均无效。此属劳淋，腹痛、便溏、小便下坠，全身倦怠乏力，舌淡，脉象弱，此为脾劳。脾气虚，清阳下陷，膀胱气化不利，湿热羁留，宜益气升阳健脾为主，辅以渗利湿4热之剂治疗。黄芪 30 克，太子参 20 克，白术 20 克，茯苓 20 克，升麻 15 克，柴胡 15 克，车前子 15克，冬葵子 15 克，土茯苓 20 克，萆薢 15 克，瞿麦 15 克，甘草 15 克。水煎服日二次温服。10 月 28 日复诊：服药 14 剂，诸症均有明显好转，尤以小便坠感大轻，全身较前有力，继续服上方。
14、11 月 15 日复诊，继续服 14 剂，全身有力，大便成条状，小便已无下坠，小便通畅，尿流长，已无痛涩之感，尿检：白细胞-+，脉沉滑，舌润。现症：腰部微有酸痛，余症均除。上方加熟地 20 克，山芋 15 克，杜仲 15 克。12 月 2 日三诊。又继续服 14 剂，全症均除。全身较前明显有力，腰已经不痛，尿检转阴。嘱其继续服药 14 剂，以巩固疗效。按：此病例从辨证，即属于脾气虚下陷，突出症状为小便下坠，腹部不适，大便溏薄，四肢及全身倦怠乏力，气短，舌淡脉弱一系列症候分析为脾气虚，中气不足，故用参芪苓以益气健脾为主，升麻、柴胡以升清阳，土茯苓、车前子、冬葵子、萆薢、瞿麦以利湿清热。服药后诸症
15、大减，继续服药，多年不愈之病获得了良效，其远期疗效巩固。按：此病例即属于脾气虚，运化功能失常，清阳不升而下陷，膀胱为州都之官，水液储藏之所，由于清气下陷，膀胱气化失司，水道不利，湿热羁留，因而出现小便下坠，尿道热、涩痛，小腹胀满，舌苔白腻，脉象濡或濡数等症候。本方治法以益气健脾升清为主，以固本，淡渗利湿热以治标，标本兼顾，故能取得良好疗效。必须说明：淡渗利湿热虽属治标，亦不可忽视，若只顾益气健脾扶正，则湿热不除，反而补而生热，使邪气加重，必用淡渗利湿热祛邪之品以辅助之，则可使正气复、邪气除，此扶正除邪之妙用。土茯苓：本草从新谓其“甘、淡平，去湿热利筋骨，利小便以止泻，能解毒，常用于湿热淋浊带下
16、痈肿。车前子：入肾、肝、膀胱。味甘，性寒，功能利水通淋，渗湿止泻，清肝明目。主治小便不通，淋浊，带下，尿血，目赤障翳等。动物实验表明：车前子能使水和氯化钠、尿素、尿酸排出增多，而有利尿、降尿酸作用。萆薢：味苦，性平，入肝、胃、膀胱经。功能：祛风、利湿。主治：风湿顽痹，腰膝疼痛，小便不利，淋浊，湿热疮毒。以上三药配伍，淡渗利湿通淋解毒，而又不苦寒伤脾。故用劳淋之属于脾劳者最为适宜。此三药合用，又具有降尿酸作用。劳淋的治疗，前人多着重补法，即扶正法，是正确的，然而据笔者治疗此病在扶正的基础上，辅以祛邪之品，方能取得良效，即辨证与辨病相结合，无论肾劳、心劳、脾劳皆可在补药中加入二、三味解毒之品，如金银花、蒲公英、败酱草、马齿苋、白花蛇舌草等。但苦寒药如苦参、黄连、黄芩等则不宜用，因苦寒伤脾，用后往往出现胃脘痛或不适。纯用补法如补中益气汤、八味肾气丸等，用后病人自感全身有力、腰酸腹痛等症状明显好转，但小便涩痛有减轻但不根除，加入清热解毒药后，尿路刺激症状顿除，必须整体与局部、辨证与辨病结合治疗方效。二、寒淋因肾阳式微，命火不足，复感寒邪，膀胱虚冷，下腹寒凉，男性多见阴囊潮
