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1、环环 境境 因因 素素 台台 帐帐 辨识记录-001项目（部门）： 年 月 日 序号识别部门责任部门环境因素排放去向环境影响时态/状态A法规符合性B频次C影响规模及范围D影响严重程度E 关注度总分值F节约程度是否为重要环境因素打分法参照环境因素识别与评价方法之 4.1.1 条款。重重 要要 环环 境境 因因 素素 清清 单单 辨识记录-002项目（部门）： 年 月 日 序号责任部门相关部门环 境 因 素控制措施检查结果直接定性判断：a）已违反或接近违反法律及强制性标准要求；b）当地政府高度关注或强制监测；c）政府或法律名令禁止使用或限期替代使用的物质；d）政府或法律有明文规定但无定量指标；e）
2、异常或紧急状态下预计产生严重影响；f）相关方高度关注或有明确要求。 打分法：当 A=5 或 B=5 或 C=5 或 D=5 或 E=5 或 F=5 时或总分=A+B+C+D+E14 时，确定为重要环境因素。危危 险险 源源 辨辨 识识 评评 价价 台台 帐帐 辨识记录-003项目（或部门）： 填表日期：作业条件危险性评价 序号作业部位作业活动潜在的危险源可能导致的事故LECD危险源等级现有监测措施及有效性备注重大危险源及控制计划清单重大危险源及控制计划清单 辨识记录-004部门： 填表人： 填表日期：注： a 制定运行程序或安全监理细则；b 管理方案；c 加强培训与教育；d 制定应急预案；f
3、加强现场监督检查；g 遵守施工安全技术标准规范；h 进行安全交底。序 号导 致 事 故作 业 活 动危 险 因 素危 险 级 别控制措施（ah）备 注法规记录-001法律、法规法律、法规及其它要求及其它要求清单清单序号名称公布时间实施时间适用条款适用范围备注编制单位： 审核：批准：日期：HSE 目标、指标及管理方案一览表目标、指标及管理方案一览表管理方案 序号环境与职业健康安全目标环境与职业健康安全指标现状及问题点 实施步骤与预计资金措施完成时间责任部门检查人编制部门： 编制人： 编制时间： 审核部门： 审核人： 审核时间： 对对 外外 信信 息息 报报 导导 登登 记记 表表沟通记录-001
4、日期内 容报导至何处备 注接接 收收 传传 真真 登登 记记 表表沟通记录-002日期来电单位文 件 名 称收件人备 注发发 送送 传传 真真 登登 记记 表表沟通记录-003日期发送单位文 件 名 称发送人备 注发发文文审审批批单单文件记录-001文件名称文号申请发文部门起草人审核意见：审核人： 年 月 日领导和各部门会签意见：审批意见：批准人： 年 月 日发往部门/单位及份数：承办人： 年 月 日重要环境因素检查表重要环境因素检查表 环境运行记录-001项目部（部门）负责人反馈时间本期主要事项本期环境管理情况重要环境因素存在部位存在时限可能导致的环境影响控制措施（简述）责任人重要环境因素控
5、制情况监理人员安全交底记录监理人员安全交底记录 安全运行记录-001项目部总监时间项目描述 （规模、施 工阶段）危险 源名 称存在 部位存在 时限可能导致 的事故自我保护措施管理承包商措施重大危险源 控制情况交底人被交底人项目（部门）安全状况检查表项目（部门）安全状况检查表 安全运行记录-002项目部 （部门）负责人时间本期主要 事项本期安全工 作落实情况下期安全工 作计划危险 源名 称存在 部位存在时限可能导致 的事故控制措施 （简述）责任人重大危险源 控制情况监理人员安全管理抽查记录表监理人员安全管理抽查记录表 安全运行记录 003被抽查部门或项目被抽查人负责人抽查时间抽查内容：抽查记录：
6、抽查人： 被抽查人： 日期：处理意见或建议：被抽查部门负责人： 日期： 抽查人： 日期：验证结果：验证部门： 签名： 日期：工伤事故调查记录表工伤事故调查记录表 安全运行记录-004调查时间 年 月 日 时 分至 时 分调查地点单位姓名职务电话参加人员陪同调查人 员调查笔录被调查人签字调查人签字应急演练记录应急演练记录 应急准备记录-001演练预案名称演练组织单位演练负责人参加人数演练时间天气情况演练关 键过程 记录、 及结果预案有 效性评 价评价组（人）：法律、法法律、法规规适用性适用性评评价表价表合规性记录合规性记录 002评价时间提出部门增减内容增减原因备注 评价人/日期： 审核人/日期： 安全检查隐患整改通知安全检查隐患整改通知 事故、事件不符合记录 001编号： 部门（项目部）致 现通知你部，经检查 存在安全隐患。请予以整改。检查人（签字）： 检查部门： 日期：第 号安全检查隐患整改通知于 年 月 日收到，我 将根据通知的要求进行整改。负责人：（签字）： 责任部门： 日期：合规性评价表合规性评价表合规性记录 001法律法规及其他要求 序号 名 称主 要 内 容实际执行情况是否符合评价人/日期： 审核人/日期：
