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1、江西省城镇小集体企业职工等 未参保人员参加基本养老保险申报审核表填报单位：（盖章）姓 名出生年月性别身份证号码原工作单位原单位性质居住地址户籍所在地2 寸近期免冠彩照联系电话是否已参加基本养老保险是 否2011 年底前男满 60 周岁、女满 55 周岁人员选择参保种类按文件第二条第（一）款规定，选择实际缴费年限累计满 15 年按文件第二条第（三）款规定，选择按年龄一次性缴费本人自愿申请按照江西省人民政府办公厅赣府厅发201138 号文规定参加城镇企业职工基本养老保险，履行缴纳养老保险费义务，并对以上申报信息的真实性负责，承担相应的责任。经审核，如本人申报的信息有误，以有权审批机关意见为准，由此
2、造成的后果由本人负责。申请人签名（指模）：年 月 日企业主管部门意见当地社保经办机构意见当地人力资源社会保障行政部门意见经审核，申请人属省政府办公厅赣府厅发201138号文件规定的参保对象。经办人：年 月 日经核实，申请人属省政府办公厅发201138 号文件规定的参保对象，目前暂无参加城镇企业职工基本养老保险记录。经办人：年 月 日经审核确认，申请人符合办理养老保险条件。同意参加养老保险。经办人：年 月 日说明:1、此表为城镇小集体企业职工和机关事业单位、企业临时工申请参加城镇企业职工基本养老保险时填写所用2、申请人按要求填写此表前，须向原用人单位同时提供申请书、本人身份证、户口本及有效证明材料（含原件和复印件）3、此表一式三份，企业主管部门、社保经办机构、人力资料社会保障行政部门各存一份
