心搏骤停的现场急救

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1、心搏骤停的现场急救心 肺 复 苏 (Cardiopulmonary Resuscitation)第一部分 科学共识 第二部分 伦理原则 第三部分 生命支持 第四部分 培训教育一.科 学 共 识 (Consensus on Science)以心肺复苏与心血管急救国际指南(2000-2005)为基础，介绍现场心肺复苏。 国际指南会议所推荐的意见 以循证 医学（EBM）为依据: 证实了许多安全、有效的抢救方法； 对一些证实为无效的抢救方法予以否定； 推荐经过严格循征 医学证实的新方法； 在目前的条件下指南为最有效和便于教学； 提供了最新的知识、研究成果和临床经验。 历 史 回 顾 50 年代美国医生

2、彼得沙法（Peter Safar）教授等重新发表了口对口吹气术。 1960 年，考恩医生（Kouwenhoven）等人观察用力在胸外按压，可以维持血液循环。 沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。 沙法结合两种方法，奠定了现代 CPR 的基础。 *40 年来 CPR 在全球风靡，美国普及 7000 万人次； CPR 带来的希望，欧美平均每天能挽救 1000 例院外心搏骤停者； 中国电力部门从 50 年代中期开始进行人工呼吸为主的救护培训，70 年代开始 CPR 普及， 在触电抢救上取得了成就。 国际 CPRECC 指南 2000 2000 年 2 月在美国达拉斯定稿，

3、2000 年 8 月 15 日，在美国 心脏协会主办的循环杂志上颁布。 2005 年 1 月对CPR 与 ECC 指南 2000作了修订,称为国际 CPR 与 ECC 指南 2005 ， 并将于 2005 年 11 月在美国循环杂志上以 100 页的篇幅面世。该指南凝集了全球 110 个国家、地区 医学专家的心血。 广泛与接受，就是在科学的基础上，医学人员、专业急救人员的参与。二.伦 理 原 则 （Ethical Aspects)CPR 的目标： 1.挽救生命，恢复健康，解除病痛和减少伤残。 2.但是，CPR 一个特殊的目标是逆转临床死亡，故有很大局限性。 病人自主的原则 在伦理学上是受到尊重

4、的，在许多国家亦受法律保护。 临终遗嘱：提出自己的医疗范围包括 CPR。 形式：谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托书。 遇下列情况可不进行 CPR 1.科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测 CPR 无效。因此，推荐所有心搏骤停病人均应接受 CPR ，除非： 病人有有效的遗嘱； 病人有不可逆的死亡体征：僵死、断头或尸斑； 预测不能得到生理上的益处，对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗，重要的脏 器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期（心脏停搏是必然结果） 。 2.在执行 CPR 时，救援者将要冒身体受伤的危险。 下列情况可以终止 CPR: 1.有效的自主循环和通气恢复；有专业医务

5、人员的接替。 2.有可靠指征提示存在不可逆死亡；救护者因疲惫，周围的环境危险， 持续复苏可造成其 他人员危险而不得不终止。 3.向救护者提供有效终止 CPR 的遗嘱。 终止与延长 CPR 1.在医院：取决于经治医师。 2.科学研究表明，在经过高级生命支持 30 分钟，病情仍无好转，可以终止 CPR;对于新生 儿，抢救十五分钟无效即可终止。 3.适当延长 CPR:年龄较小；药物过量；严重低体温（如溺水） ；毒素和电解质异常等；这 些是能改变预测结果的因素。 病人死亡的宣布 世界上许多国家，特别是美国，规定在现场不能开具死亡证明书。 欧洲，有随急救车的医生，可以宣布死亡。 我国随车医生一般不宣布死

6、亡和决定停止所有复苏抢救，否则违背 医学伦理。 撤消生命支持 对于家属和医务人员来说，是一个感情化的非常复杂的决定,如下情况可以撤消生命支持: 1.医生及家属认为治疗目的不能实现或者继续治疗又无任何益处，其决定是合适的。 2.研究表明，昏迷者不能重新清醒，在第 3 天无瞳孔对光反应，缺乏对疼痛的自主反应或 第 1 周末没有双侧皮层体感诱发电位者，可以撤销生命支持。 3.不可治愈的疾病晚期，不管能否清醒或者及时严格地治疗，其心搏停止是其必然结果。三.基本生命支持 （Basic Life support)BLS 是 CPR 最重要、最基本、最核心的内容，在最新国际指南中，对此作了一些修改。 (一)

7、早期启动 EMSS:*“快打电话” 或者“先打电话” *BLS 的顺序：评估、呼救 EMS、CPR 的 ABC 和电复律/除颤 AED。 *“成人” 定义为大于 8 岁的任何人。 （1）多数突发非创伤性心搏骤停病人为 VF： 发病到除颤/复律的时间对复苏成功具有决定性的意义。 （6）多数婴幼儿（ 1 岁）和儿童（18 岁）的呼吸心搏骤停原因多与气道或通气有关， 非突发性心脏事件，急救时人工呼吸是重要的。 首先进行急救，以 1 分钟的 CPR 后再呼叫 EMSS。 （2）BLS 在处理中风及急性冠脉综合征中的作用：救护人员对不清醒的 成人应“先打电 话” ，救护人员尽快救护转送，提前通知接受医院

8、，以增加其快速静脉溶栓。 （3）对于溺水、创伤、药物过敏等病人，应先提供 CPR，再“快打电话” 。 （4）清醒的成年人气道异物梗阻 在向 EMSS 求救前，第一救护者应尽量保持呼吸道通畅。立即呼救 EMSS，CPR 与其他急救措施并用。 直到 EMSS 人员到达, 转有条件的医院救治。 (5)根据情况处理气道异物梗阻： 对第一救护者不要求处理不清醒成人的气道异物的抢救程序； 如怀疑或证实可能有气道异物者，可试行先 CPR，后解除气道异物； 在行人工呼吸时，注意检查异物； 专业救护人员对不清醒病人应做解除气道异物的抢救。 （6）二个救护者在现场 第一个开始 CPR； 第二个呼救 EMSS，如果

9、情况允许，应找出 AED 进行电击复律。 （二）BLS 顺序与变更 1.人工呼吸： 口、面罩、气囊通气量、时间变更 无氧：潮气量 700-1000 毫升，2 秒钟； 有供氧：400-600 毫升，1-2 秒钟。 检查脉搏 不要求第一救护者掌握。 循环体征：正常呼吸、咳嗽、运动消失，开始胸外按压。 医务人员要求检查，同时评估循环体征。 2.胸外心脏挤压： 成人为 100 次/分钟； 单人/双人 CPR，按压/通气：指南 2000 为 15/2，2005 为 30：2； 按压和口对口人工呼吸同时进行； 语音节拍器的运用，提高 CPR 的执行力度。 （三）BLS 的“黄金时刻” （1）在死亡边缘的患

10、者，BLS 的初期 410 分钟是病人能否存活的最关键的 “黄金时刻” ， 决定着抢救程序是否继续进行。 （2） “黄金时刻” 抢救患者生命的中最关键的措施是 BLS。 1.BLS 的内容: 迅速识别和处理心肌梗死和中风，以防止呼吸心搏骤停； 呼吸骤停时进行人工呼吸； 呼吸心搏骤停时进行胸外心脏按压和人工呼吸； 对发生心室纤颤或室性心动过速者，用 AED 进行电除颤/复律； 识别并解除气道异物。 2.何谓生命链？ 所谓“生命链” ，是指对突然发生的心搏骤停病人，所采取的一系列规律有序的步骤、规范 有效的救护措施，将这些抢救序列以环链 x 形式连接起来，就构成了一个挽救生命的 “生 命链” （C

11、hain of Survival） 。美国心脏病学会于 1992 年 10 月在美国 医学杂志上 正式用描述启用。现代急救，尤其是现场救护，挽救生命的程序通常以此来叙述。 3.生命链的关键一环-早期电复律 国际标准：接到急救呼叫院歪 5 分钟以内给予电击复律，医院内要求 3 分钟内电击复律； 支持建立公众使用除颤/复律方案； BLS 的救护人员（*、消防员、保安员、教练、高危员、公共场所人员）进行训练（未 定级） ；社区：通过培训，可以使急救呼叫、电击时间间隔5 分钟使用 AED； “成人” 定义为大于 8 岁的任何人，不推荐 8 岁以下的人应用 AED 。 （1）早期电复律 原则： 心搏骤停

12、初始以节律性心室纤颤(8592%)最多见，治疗心室纤颤最有效的措施为电击除颤。成功的可能性随时间延长而减少（见图示） ，心室纤颤在几分钟内有转变为心室停顿的倾向。即使晚至心搏骤停后 6-10 分钟进行电复律，亦可复苏成功，其存活者可无神经损害，尤其 在给予 CPR 情况下。 在等待 AED 的时候，实施 CPR 似乎能够延长室颤的抢救时间，有利于保护心脑功能。 如没有 AED 的基础，CPR 并不能使室颤转变为正常节律。 每延误 1 分钟，室颤性心搏骤停的存活率便降低 7%10%，除颤愈早预后愈好。 若有第一救护者 ，心搏骤停的存活率可显著提高。 使用指征： 确认是否有心搏骤停； 心律如为室上

13、性心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。 4 个基本步骤： 打开电源； 粘贴电击片（汗、胸部多毛-检查电击片） ； 分析心律（5-15 秒钟，距离） ； 离开病人和按“电击”按钮。 电复律+按压+通气相结合 3 次电击后无复律，重新进行 CPR1 分钟，并检查循环体征。 无循环体征，继续进行心脏按压。 有循环体征，无呼吸则人工通气； 若室颤复发，则再次电击复律。 强调 CPR 与 AED 应用相结合。 （4）公众使用 AED AED 操作简单，非专业人员都可掌握。 公共场所（1 台/10000 人）均可放置。 社区成为“最终的心脏监护病房” 。 据报道存活率高达 49%，为过去最有效 E

14、MS 体系的 2 倍。 （四）BLS 指征 1.呼吸骤停： 原因：溺水、脑卒中、FBAO、烟雾吸入、药物过量、触电、窒息、外伤等。 呼吸骤停发生时，心脏和肺对血液的氧合作用能持续几分钟，继续对脑及其他生命器官的 供氧。 病人可能具备循环体征。 迅速畅通气道以及人工呼吸可挽救生命。 持续供氧可防止心搏骤停。 2.心搏骤停： 循环终止，使生命器官缺氧。 无效的“喘息样”呼吸（濒死样呼吸）多发生在心搏骤停的前期，不应与有效呼吸混淆。 伴发以下心律失常：心室颤动、室性心动过速、无脉搏电活动、或者心电静止（一条直线） 。（五）BLS 的实施 BLS 是由一系列连续的操作技术组成的，包括评估技术、支持或干

15、预技术。 （1）评估内容： 包括： 现场的安全、引起的原因、受伤人数等？ 救护者自身、伤病者及旁观者是否身处险境？ 伤病者是否仍有生命危险存在？ 判断现场可以应用的资源及需要何种支援，采取何种救护行动等。 （2）保障安全： 首先确保自身安全，如对触电者急救，必须断绝电源，然后才能采取救护等措施以保障安 全。 要清楚明了自己救护能力的极限，在不能消除潜在危险因素时,应尽量确保伤病者与自身的 距离，安全救护。 在现场要保持镇定，细心负责，理智科学判断，分清轻重缓急，果断实施救护措施。 （3）个人防护设备： 第一救护者在现场救护中，个人应采用防护设备，阻止病原体进入身体： 口腔隔离措施； 做好个人防

16、护设备，戴上医用手套、眼罩、工作服、口罩等。 （5）评估患者神志： 患者神志是否清醒：会睁眼或有肢体运动等，表明病者有意识。如患者对刺激无反应，则 表明意识丧失，已陷入危重状态。病者突然倒地，然后呼之不应，情况均多为严重。 2.向 EMSS 呼救 发现危重伤病患者，立即救护的应及时向专业急救医疗体系（Emergency Medical Service System,EMSS）或附近担负院外急救任务的医疗部门、社区卫生单位报告。EMSS 应立即 派出专业救护人员、救护车至现场抢救。有效的 EMSS,对保障危重病人获得及时救治至关 重要。 美国模式：消防系统-911 警署系统 医疗救护系统 社区志愿者 *模式：医疗救助系统 消防队 社区志愿者 中国现状： 急救中心（站）-120 红十字救助系统-999 交警/交通事故-110/122 社区志愿者 （1）救护者的体位： 救护者在实施心肺复苏技术时，根据现场患