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1、常见疾病的用药指导常见疾病的用药指导随着社会经济的发展，有些疾病在医院和社区已属于常见病、多发病，且 难以根治，有的甚至需要终身药物治疗。故对这些疾病患者进行用药指导便成 为药学服务的重要内容。本章主要讨论高血压症、高脂血症、糖尿病、消化性 溃疡、甲状腺功能亢进症、骨质疏松症和良性前列腺增生症等常见病的用药指 导。第一节第一节 高血压症的用药指导高血压症的用药指导一、高血压简介一、高血压简介高血压（hypertensive disease）是以体循环收缩压或（和）舒张压持续升高 为主要临床表现的综合征，其诊断标准为收缩压140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg。长期高血压会引起心脑肾等重要
2、器官并发症，是心脑血管疾病死亡 的主要原因之一。目前，我国高血压患者 2 亿多，每年新增加患者近千万人。 通过有效的药物治疗，可改善高血压患者的预后，降低并发症，减少患者、家 庭、及社会的负担。（） 、高血压的分类、高血压的分类根据病因，高血压分为原发性高血压和继发性高血压两类。前者以血压增 高为主要临床表现但病因不明，约占高血压人群的 90%；后者是有明确的原发 疾病（如肾病、内分泌疾病、动脉炎症及狭窄、脑部病变等） ，血压增高只是临 床症状之一。根据区疾病缓急和病情进展情况，临床上分缓进型和急进型高血 压两种。缓进型高血压比较常见，约占 95%。（二）（二） 、高血压的分级和危险层次、高血
3、压的分级和危险层次1、高血压的分级 根据血压水平分为 1、2、3 级。（1）1 级：血压达到确诊高血压水平，舒张压在 90100mmHg 之间，休息 后能够恢复正常，临床上无心、脑、肾并发症表现。（2）2 级：舒张压达 100mmHg 或以上，休息后不能降至正常，并有下列 各项中的一项者：a.经 x 线、心电图或超声心动图检查，已有左心室肥大的征 象。b.眼底检查，见有颅底动脉普遍或局部变窄。c.出现蛋白尿和（或）血浆肌 酐浓度轻度升高。（3）3 级：血压达到确诊水平，舒张压超过 110120mmHg，并有下 列各项中的一项者：a.脑血管意外或高血压脑病；b.左心衰竭；c.肾衰竭；d.眼 底出
4、血或渗出，或有视乳头水肿。2、高血压的危险分层 根据高血压患者的血压水平、合并的心血管危险 因素（身高、体重腰围、年龄、吸烟状况、血脂状况、体力活动情况、早发家 祖史、心脑血管病史等） 、靶器官损害、同时患有其他疾病（糖尿病、肾病等） 等情况，将高血压患者分为 3 层（组）：低危、中危、高危。依此可以确定治 疗时机和治疗策略，并评估预后。（三）（三） 、临床表现、临床表现高血压的不同类型和病情发展的病情阶段，临床表现不一。高血压早期一般无症状，或在体检时才被发现， ，与精神和劳累等因素影响 时，患者可有头痛、头晕、心悸、健忘、乏力、眼底视网膜细小动脉痉挛等表 现。高血压后期血压长持续在较高水平
5、，除上述一般早期症状外，还可出现心 脑肾等一个或几个器官受损相应的临床表现：a.心脏：长期的高血压可导致高 血压心脏病，甚至左心衰竭，出现胸闷、气急、咳嗽等症状；b.肾脏：持续高血压可导致肾动脉硬化，从而引起高血压肾损害，出现多尿、夜尿、尿检时有 少量的红细胞、管型蛋白，尿比重减轻；严重时出现肾衰竭，表现为少尿无尿、 氮质血症或尿毒症；c.脑：因脑血管痉挛或硬化，可致患者头痛头晕加重，出 现一过性失明和肢体麻木等，严重时可致脑卒中（脑出血和脑血栓） ；d.眼底： 可见眼底出血渗出，视神经乳头水肿极少数患者病情发展急骤，血压急剧升高，同时伴有剧烈头痛、头晕、恶 心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐
6、等，称为高血压危象。二、药物治疗原则二、药物治疗原则高血压药物治疗目标见表 8-1表 8-1 药物治疗目标高血压人群目标血压值血压达标时间老年人收缩压小于 15012 级高血压争取在用药 412 周逐渐达标，并坚持 长期达标。耐受性差或老年 人血压达标时间可适当延长一般成年人小于 140/90mmHg高危者（伴有糖尿病、脑血 管病、稳定性冠心病、慢性 肾脏病者）小于 130/80mmHg能耐受的高血压患者小于 120/80mmHg 1.初始小剂量单一药物或小剂量两种药物联合治疗 如第一笔药物治疗后血压 未达标者，可在原来药物基础上加量或另加一种降压药。考虑降低高血压患者 血压水平比选择降压药的
7、种类更为重要。如果血压达标，则持续用药。对 2 级 及以上高血压一开始宜用小剂量联合治疗。2.降压药的选择 在掌握药物治疗的禁忌症和适应症基础上，根据患者病情和 意愿。结合其经济承受能力，选择适合该患者的药物。一般推荐钙拮抗剂、血 管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素 2 手提拮抗药（ARB） 、利尿剂以 及贝塔受体 体拮抗药等为常用降压药，以上五类降压药及低剂量固定复方剂均可作为一类 降压药。高血压患者最好选择长效药物降压，长效降压药即能提高患者的依从 性，又可减少短效药物多次给药造成的血压波动，实现 24 小时平稳有效控制血 压，从而减少心血管事件的发生率。 3.用药个体化，实施
8、个体化治疗，规律用药，终生服药，不可突然停药。 4.联合用药方案，对于血压水平较高，目标血压较低的中.高危患者，均可首选 联合治疗方案。联合治疗比等效剂量的单药加量，降压疗效更好，不良反应更 小。常用的联合治疗方案包括：二氢啶类钙拮抗类剂+ACEI/ARB,ACEI/ARB+ 小剂量利尿剂，钙拮抗剂+小剂量利尿剂等。另外，非药物治疗是高血压治疗的重要组成部分，应指导患者改变不良生活 方式。 三，治疗药物选用三，治疗药物选用 （一）利尿药（一）利尿药 常用降压的利尿剂有氢氯噻嗪，吲达帕胺等，该类药物降压作用温和持久，主要通过排钠利尿，降压血管平滑肌细胞内 Na+含量，诱导动脉壁产生扩血管物质缓激
9、肽，和前列腺素等机制降压。该类 药物常作为基础降压药，单用治疗轻度，早期高血压，与其他降压药物合用治 疗中，高度高血压。 利尿药长期大量应用可致低钾血症，氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症，高脂血症 和高血糖，故通风，高脂血症及糖尿病患者禁用氢氯噻嗪，可选用吲达帕胺。 对磺胺药过敏者禁用吲达帕胺。 （二）钙拮抗剂（二）钙拮抗剂 主要有硝苯地平，尼群地平等。硝苯地平对正常血压无明显影响，对高血压患 者降压作用显著，降压的同时不影响肾脏等重要器官，不影响脂代谢和糖代谢。 但短效制剂可反射性兴奋心脏，加快心率。可单独与其他药物合用于各种高血 压，不良反应常见裸部水肿，头痛，眩晕心悸等，孕妇禁用。 （一）（一
10、） 肾素血管紧张素醛固酮系统（肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制药）抑制药 1 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）如卡托普利，依那普利，赖诺普利等。中 等降压强度，降压时不伴有反射性心率加快，不减少肾血流量，并能减轻心脏 的前后负荷，逆转心室肥厚， ，一定程度改善新功能。适用于肾素活性较高的高 血压及肾性高血压，对中高度高血压需合用利尿剂，也可用于充血性心力衰竭。 不良反应比较少，常见刺激性咳嗽，尤其在用药早期：也可见味觉异常，皮疹， 药热，粒细胞减少，血管神经性水肿等。 2 血管紧张素 II 受体（AT1）受体产生降压作用，降压作用与 ACEI 类似，但不 引起咳嗽。还可增加尿酸排泄，
11、降低血尿酸水平。用于各型高血压。食物会影 响其吸收。不良反应轻微而短暂，偶见头晕和直立性低血压。 （二）（二） 中枢性降压药中枢性降压药 1 可乐定 降压作用较强，静脉给药时，先有短暂的血压升高，继而持续的血 压下降，伴心率减慢和心排出量减少。同时抑制胃肠道分泌和运动，也有镇静 作用。适用于伴有消化道溃疡的高血压患者，也可用于控制吗啡，阿片类麻醉 药品戒断症状2.甲基多巴降压作用于可乐定相似，降压的同时不明显减少肾血流量。适用于肾功能不全的高血压患者。不良反应有口干、嗜睡、水钠潴留等。（五）去甲肾上腺能神经末梢抑制药（五）去甲肾上腺能神经末梢抑制药如利血平，降压时伴心率减慢，心排出量减少。同时
12、抑制中枢，有镇静和安定作用。常作为复方降压药成分之一，很少单独用。不良反应主要有鼻塞、乏力、体重增加、胃酸分泌过多、胃肠运动增加、还可引起镇静、嗜睡，严重时可引起抑郁症。有精神抑郁、消化性溃疡病史者禁用。（六）肾上腺素受体拮抗药（六）肾上腺素受体拮抗药1. 受体拮抗药如哌唑嗪等。哌唑嗪能选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体，使全身小动脉和小静脉舒张，外周阻力下降而降压。降压作用快而强，还能改善脂质代谢。长期用药不加快心率、不引起水钠潴留。适用于伴高脂血症的高血压患者和难治性心功能不全患者。不良反应常见头痛、眩晕、心悸、口干、乏力等。首次用药后可能出现直立性低血压，表现为心悸、晕厥等，首剂药量减半
13、，睡前服用可避免发生。长期用药有耐受性现象。2. 受体抗拒药如普萘洛尔等。普萘洛尔降压作用中等强度，可使收缩压、舒张压都降低，同时减慢心率，减少肾素分泌，降低外周交感活性，不容易引起直立性血压。用于轻、中度高血压，与利尿药、扩血管药合用效果更明显。对伴有心排出量高、肾素活性偏高者、心绞痛、快速型心律失常及脑血管病变者疗效较好。不良反应常见眩晕、心动过缓、焦虑、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统反应，可见支气管哮喘、皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少等。窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、重度或急性心力衰竭、心源性休克、低血压、哮喘及过敏性鼻炎等患者禁用，妊娠期、哺乳期妇女慎用。（七）血管扩张药（七）血管扩
14、张药主要有肼屈嗪、二氮嗪等。肼屈嗪主要扩张小动脉，降压同时明显反射性兴奋交感神经增加心排出量。常与其他降压药合用，用于中度高血压，很少单独使用。不良反应较多，有心悸、头痛、眩晕、乏力、恶心、水钠潴留等。长期大量应用可引起全身性红斑狼疮综合征。四、用药注意事项四、用药注意事项1.耐心向患者解释高血压治疗的必要性 避免长期的高血压对心、脑、肾等器官造成损害；降低心血管并发症，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾病的发生、发展。2.抗高血压药物的选择 在重度高血压或存在的高危因素或有其他并发症时，选择合适的抗高血压药物尤为重要（表 8-2） 。表表 8-28-2 高血压合并其他疾病时的选药高血压合并其他
15、疾病时的选药合并病症合并病症可选择的降压药可选择的降压药不宜选择的降压药不宜选择的降压药冠心病氨氯地平、 受体抗拒药短效硝苯地平慢性心功能不全ACEI/ARB、利尿剂（氢氯噻嗪、安体舒通） 、钙拮抗剂、 受体抗拒药糖尿病ACEI/ARB、利尿剂（吲达帕胺） 、 受体抗拒药、氢氯噻钙拮抗剂嗪肾功能不全ACEI/ARB、吲达帕胺、钙拮抗剂、甲基多巴胍乙啶合并病症可选择的降压药不易选择的降压药急性脑卒中ACEL/ARB，利尿剂（氢氯 塞亲）上消化道溃疡ACELARB，利尿剂，钙 拮抗剂，B 受体拮抗药，可 乐定利血平3 向患者明示用药方法 多数长效降压药易在上午 7-8 时服药，不易睡前或夜间服用。
16、 4 降压应逐步进行，轻，中度高血压患者的初步治疗，常用一种一线药物，从小剂量开始， 尤其时老年人。在用药过程中监测 24 小时动态血压，在医师或药师指导下及时调整用药剂 量和药物种类：如果两周后血压未能满意控制，可增加原用药剂量或换药，必要时选用两 种或两种以上的药物联合治疗，但联合用药种类不宜过多。当血压超过目标值 20/10mmHg 时，应使用两种药物进行初步治疗。 5 长期用药 药物治疗需长期坚持，治疗期间直立性低血压的危险，停药或更换药物要逐 渐过渡，以免停药反跳。 6 注意结合非药物治疗（改善生活方式）1 控制体重：2 合理，均衡饮食，减少钠盐，脂 肪的摄入，注意补充钾和钙：3 增强体育活动：4 减轻精神压力，保持心理平衡 5 戒烟，限 酒 6 补充叶酸，维生素 B12 等。 案例分析 案例：李某：男，32 岁，公司职员，体重偏胖平时身体健康，无任何不适，在单位体检中 查出血压偏高，血压：140/95mmHg，其余
