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1、常见的心律失常如何治疗常见的心律失常如何治疗1.房性早搏：偶发房早无症状者，不需服药。频发房早或有不适症状者，可选用倍他乐克，异搏定，心律平或胺碘酮。2.室性早搏：偶发无症状者，随访观察暂不治疗。频发者（每小时 30 次左右），联律出现或呈多源性，不论有无症状，都应进行药物治疗。首先选用慢心律或心律平，胺碘酮（可达隆），如是急性心肌炎或急性心肌梗塞引起，属”不稳定性”心律失常，应静脉推注利多卡因。3.阵发性室上性心动过速：刺激迷走反射，抑制室上性心动过速，可以用刺激咽喉诱发恶心或压迫眼球（青光眼禁用）的方法。静脉推注西地兰，异搏定，心律平针剂通常均有效，如无效可用同步直流电复律。4.预激综合征
2、：有时并发室上性心动过速，可用心律平或胺碘酮治疗，如反复发作应用射频电极放电消融治疗，放电时间一般应少于 60 秒，电功率不超过 40 瓦，防止发生并发症。5.心房颤动：先用药物治疗，对非阵发性的，可用奎尼丁或达舒平，但前者易致心律失常，后者有口干，排尿不畅等不良反应，已不多用。阵发性永颤可静注西地兰（预激引起禁用），同时治疗原发病，如甲亢，冠心病，心肌炎等。同时可用同步直流电击除颤，从小剂量开始，一般 150 瓦秒（焦尔），如未秦效，递加 50 瓦秒，直至转复窦性心律，但最大能量不宜超过350 瓦秒。6.心房扑动：用洋地黄类药物或胺碘酮纠正，如无效，可同步直流电复律，通常 30-50 瓦秒即
3、可纠正，后口服奎尼丁或胺碘酮维持数日。7.阵发性室性心动过速：立即静注利多卡因 75-100 毫克，如无效，每 5 分钟增加 50 毫克静注，但不宜超过 300 毫克。如仍无效，立即同步直流电复律，首次剂量 200 瓦秒，如无效，以 50 瓦秒递增复律，但不宜超过 400 瓦秒。8.病窦伴有房室传导阻滞：II 度或 II 度以上的房室传导阻滞或病窦心率少于 45 次/分，有心脑缺血症状，出现错厥，黑朦现象，应置入人工心脏起搏器治疗。9.心室颤动：立即进行人工心肮复苏，扣击，按压，人工呼吸，力争尽早恢复心脏泵血和呼吸功能。如有条件，立即非同步直流电除颤，一般 200 瓦秒。虽然非药物方式治疗快速
4、心律失常已经取得了重大进展，例如射频导管消融根治房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动和心脏结构正常的室性心动过速（室速） ；埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD）可显著改善恶性室性心律失常的预后，但是，心房颤动（房颤）的射频导管消融疗效不确切，恶性室性心律失常的射频导管消融成功率低，或即使接受了 ICD治疗也需长期服药。因此，抗心律失常药物仍然是治疗快速心律失常的主要方法。药物治疗快速心律失常的适应证抗心律失常药物和其他任何一类药物如洋地黄类等一样，都有明确的适应证，并非所有的心律失常病人都需要抗心律失常药物治疗。在 20 世纪 80 年代中期前的一段时期，为数不少的临床医师一遇到包
5、括良性早搏在内的心律失常，似乎没有不用抗心律失常药物的。但在后来的临床实践中，人们发现并开始重视抗心律失常药物的致（促）心律失常作用（proarrhythmia） ，以及负性变力性、脏器毒性作用等，认识到服用抗心律失常面临的后果有 3 种，即有效、无效和病情恶化（严重者可致死亡） 。1989 年心律失常抑制试验（CAST）结果的发表，在医学界引起巨大震动。其结果表明，用 I 类抗心律失常药物治疗心肌梗死后病人的室性早搏和非持续性室速，非但不能改善病人的预后，反而显著增加病人的猝死和病死率。因此，对有心律失常的病人在给予这类药物之前，一定要认真权衡利弊，即评估病人使用药物的获益与风险比率。目前，
6、临床使用抗心律失常药物的适应证药物的适应证应该为：1 心律失常导致的临床症状影响病人生活质量和工作能力；2 因心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死危险。照起源的部位，早搏可分为房性、房室交界（指心房与心室交界的地方）性和室性三种，其中以室性早搏为多见，房性早搏次之，交界性少见。根据性质的不同，早搏又可分为生理性早搏和病理性早搏两种。在室性早搏中约 60为病理性，40为生理性；室性早搏的发生率直接与检测方法和研究人群有关。普通静息心电图正常健康人群的室性早搏检出率为 5%1,2，而 24小时动态监测室性早搏的检出率为 50%3,4。室性早搏的发生与年龄的增长有一定的关系，这种增长关系和与心血管
7、疾病无关1,4,5。在冠心病患者，室性早搏的发生取决于病变的严重程度，在急性心肌梗死发生后的 48 小时内，室性早搏的发生率为 90%6，而在以后的一个月内下降至 16%，此后一年内室性早搏的发生率约 6.8%7,8房性早搏中约 80为病理性，20为生理性；房室交界性早搏中，约 90为病理性，且较顽固难治。房颤的治疗近代将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外，仍为满意控制心室率、恢复窦性心律并防止其复发。用于房颤的抗心律失常药物有两类：1 转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括 IA 类（如奎尼丁） 、IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和 II
8、I 类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。2 减慢心室率的药物，包括 受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫）以及洋地黄类药物。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。过去，曾有些临床医师将减慢心室率的药物误解为有转复房颤为窦性心律或预防房颤复发的功能，如洋地黄类（毛花甙丙、地高辛） 、非双氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫）和 受体阻滞剂。一些随机双盲的研究表明，毛花甙丙与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著差异。奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颠的复律和预防房颤的复发，但临床研究表明，奎尼丁虽可有效
9、治疗房颤，但可能增加病死率。各种类型房颤的治疗对策1阵发性房颤：在房颤发作时，即可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物，而不应选用减慢心室率的药物。孤立性房颤和高血压或左室肥厚的非冠心病房颤，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效，则选索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房颤，不用 IC类药物。如病人年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的阵发性房颤选用胺碘酮。2持续性房颤：其治疗对策包括：1 复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。2 减慢心室率和抗凝。如选对策 1，应考虑用作用于心房的复律药物，
10、选药原则同阵发性房颤；如选对策2，应选用减慢心室率的药物。3永久性房颤：是不可能恢复窦性心律的一类房颤，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。（1）洋地黄类药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的房颤病人。因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时房颤的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、围手术期等危重急症时，交感神经兴奋状况下，洋地黄类药物疗效有限。（2） 受体阻滞剂，可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗剂通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不
11、但对睡眠或静息状态，而且对运动时的房颤均可有效控制心室率。对上述危重急症时，毛花甙丙等药物无效时，可选用静脉地尔硫。另外，预激综合征合并的房颤，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂，也不用 受体阻滞剂。应选用延长房室旁道不应期的药物（如静脉普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮） 。Ibuti1ide 也是新的类抗心律失常药物，延长心房和心室有效不应期，对正常心脏组织的传导几乎没有作用。Ibuti1ide 对新近发生的房颤转复有效。研究表明，Ibuti1ide 转复房颤的疗效优于普鲁卡因酰胺。室性心律失常的治疗1室性心律失常的危险度分层：早期的 Lown 分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身
12、整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。结合病人全面的临床背景综合分析，对室性心律失常进行分类较为合理。例如，1 偶发、频发、“复杂”的室性早搏和无症状的非持续性室速，一般随年龄的增长而增多，随心脏病严重程度加重而增多。这些病例多没有独立的预后意义，但可能是心脏病的早期表现。2 持续性有症状的室速，通常为严重心脏病的标记，而并非是早先存在的“复杂性”室性心律失常的后果。3 心室颤动（室颤） ，多为与先前存在的室性心律失常无关的电意外事件，但可由一次持续性室速恶化而来。目前主要根据室性心律失常的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学
13、障碍来分类室性心律失常，从而制定相应的治疗策略。通常分为三大类：良性室性心律失常、有预后意义的室性心律失常、恶性或致命性室性心律失常。2不同类型室性心律失常的治疗（1）良性室性心律失常 主要指的是无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速。这类病人多无心律失常直接相关的症状，不必使用抗心律失常药物，更不应行射频导管消融，而应充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张。如确有与心律失常直接相关的症状，也应在对病人做解释工作的基础上，首选 受体阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动
14、态心电图。（2）有预后意义的室性心律失常 主要是指器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速。不可用 I 类抗心律失常药物，而应对基础心脏病进行治疗。对急性左心衰竭病人出现的各种心律失常，应尽快控制心力衰竭，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类和 受体阻滞剂。急性心肌梗死后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接 PTCA，梗死相关血管开通时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物。早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率，对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多
15、卡因。陈旧性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、 受体阻滞剂、他汀类降脂药，有左心功能不全者使用血管紧张素转换酶抑制剂，对左室射血分数明显降低，或严重心力衰竭的频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮。3）恶性室性心律失常 指有血流动力学后果的持续性室速和室颤。这些病人有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)。恶性室性心律失常的治疗对策包括：1 一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24 小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT 离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血
16、流动力学不稳定的室速的生存者。大量的临床试验表明，治疗恶性室性心律失常病人应首选 ICD，抗心律失常药物的疗效总的来说不可靠，其中：1I 类抗心律失常药物，不改善病人预后，且显著增加器质性心脏病的室性心律失常病人的死亡风险。2类抗心律失常药物即 受体阻滞剂，为降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和总死亡率的唯一的抗心律失常药物，为恶性室性心律失常一级预防的首选药物。3类抗心律失常药物，胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因所致死亡率的降低不显著。临床试验结果表明，胺碘酮是 受体阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后(无论是否有室性早搏或左心功能不全)和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受 ICD 恶性室性心律失常一级预防的药物，或与 ICD 联合使用。一般多考虑以胺碘酮为主线，索他洛尔为辅助的选药原则。对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。4IV 类抗心律失常药物，维拉帕米可用于终止 QT 间期正常，由配对间期短的室性早
