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1、胆囊切除手术胆囊切除手术一、一、 胆囊切除术简介胆囊切除术简介1.胆囊切除术胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。2.胆囊胆囊胆囊位于腹部的右侧，借疏松结缔组织附于肝脏下面（脏面）的胆囊窝内，是呈梨形的囊状器官，分底、体、颈、管四部。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。胆囊底为突向前下方的盲端
2、，常在肝下缘露出，其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时此处可有压痛。胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann 囊，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，呈锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊管、胆总管和肝的脏面之间的三角区域称为胆囊三角。胆胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位。伤的部位。二、指征二、指征1、胆总管触到结石；2、曾有梗阻性黄疸史； 3、胆总管显著扩张；4、术中造影显示胆管有结石。三、适应症三、适应症1.急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎
3、。2.慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。3.胆囊结石。4.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。5.胆囊良性肿瘤、息肉。6.胆囊恶性肿瘤。7.胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。8.Oddi 括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。四、胆囊切除术手术流程四、胆囊切除术手术流程术前准备1.慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正：给予高蛋白、高热量食物；静脉输血；补充维生素 B、C、K 等。2.急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正：给予晶体、胶体，持续血容量；给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染。3患者：术前一天护士向患者及家属详细讲解手术室的环境
4、、手术过程术中体位的配合，简单介绍麻醉知识，耐心解释患者提出的疑问，使患者感到安全与信任，告诉患者术日晨勿喝水，换好病号服并系好腕带，并嘱咐患者勿携带金属物品入手术室，有假牙者应去掉假牙，如有必要携带影像学资料。4.环境：手术室内宽敞明亮，干净整齐。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在手术前用清水、消毒液各擦一次。铺好手术床，打开照明灯、无影灯和观片灯，连接好吸引器和吸氧装置，套好黄色垃圾袋。5.手术用品：衣服包，敷料包，消毒缸，纱布，胆囊切除器械，肝脏拉钩，剖腹包，电刀，20#刀片，剖腹针，1、4、7 号线，吸引器，吸引器皮条，吸引器头，切口敷贴，切口膜，一次性无菌手套，20ml
5、 注射器，引流管，引流袋。6.术前插胃管。7.手术区备皮。麻醉硬膜外麻醉：患者侧卧准备好气管插管装置、给氧设备及其他急救用品（防治全脊麻）严格消毒（患者、术者）于第 8-9胸椎棘突间隙（两侧肩胛骨下角连线平第七胸椎棘突，向下即可找到第 8、9 胸椎）进行旁入法穿刺，注入局麻药物利多卡因。体位麻醉生效后，患者平卧位，右腰部加垫以充分显露右上腹部。手术步骤1.术者洗手消毒：先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒过的毛刷蘸肥皂水（或肥皂)，顺序交替刷洗双手臂，从手指尖至肘上l0cm 处，特别注重甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。一次洗刷 3分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水从上而下冲
6、净手臂上的肥皂水。如此反复刷洗 3 遍，共约 l0 分钟。用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干，然后将双手、前臂至肘上 6cm 处浸泡于 70酒精或0.1新洁尔灭溶液中 5 分钟，浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂，最后屈肘将手举于胸前（双手勿低于肘、高于肩为度)，晾干。洗手消毒后，穿手术衣、戴无菌手套。2.患者手术区皮肤消毒： 手术区皮肤消毒应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行。 （消毒范围：上至两乳头连线，下至耻骨联合两侧至腋中线。消毒液：可采用 0.51碘伏、0.5洗必泰碘、2碘酊、75乙醇等） 。(1)助手从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球的消毒弯盘与敷料钳。(2)
7、第一遍消毒由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。(3)待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液一遍，为第二遍消毒。(5)手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌巾单。铺无菌巾时，用四块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区（如下腹部，会阴部） ，最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角处夹住，以防止移动。无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。 然后双手再浸泡于洗手消毒液中 3 分钟。2.切口：选右肋缘下斜切口
8、皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘、腹直肌、腹膜外组织、壁腹膜。3.探查与显露：进入腹腔以后，首先探查胆囊，看其位置、大小、颜色，有无穿孔，与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连，扪查其内有无结石。然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管的情况，看其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。探查完毕以后，取 2 把中号止血钳，一把夹住胆囊底，一把夹住肝圆韧带，用适当力量向下牵拉，可将肝圆韧带切断。于胆囊底部用 1 号线将肌层缝一小荷包，于此荷包中穿刺，将胆汁抽出，使胆囊的体积缩小，结扎荷包。提起胆囊底，用纱布垫将横结肠盖住并向下拉，使胆囊暴露出来。如果胆囊和十二指肠之间有粘连，可用剪刀剪开，直
9、至胆囊壁附近的无血管处，将胆囊将十二指肠之间的粘连完全分开。用纱布垫将胃和横结肠盖住并用 S 状拉钩将其向下拉开，使胆囊与胃、横结肠隔开。网膜孔部位放一块纱布，此时可以进一步探查胆总管，左手食指伸入网膜孔，拇指在外，两指对捏探查胆总管内有无结石，十二指肠乳头部位有无病变，同时探查胰头处有无病变存在。4.切除胆囊：胆囊切除通常有两种方法，一种是从胆囊管开始的胆囊切除术，另一种是从胆囊底开始的胆囊切除术。前一种方法是先处理胆囊管和胆囊动脉，后剥离胆囊，具有解剖清楚、出血少的优点，为一般常用方法。后一种方法是先剥离胆囊，后处理胆囊管和胆囊动脉，这种方法手术时出血较多，易致手术视野模糊，分离胆囊管和胆
10、囊动脉时较难。从胆囊管开始的胆囊切除术：取中号止血钳夹住胆囊颈上提，注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管。用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜，一般切口距肝脏 1cm 左右。向下剪开浆膜，并将肝十二指肠韧带切开，用止血钳将浆膜向两侧分离，夹住胆囊颈上提，小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管，用胆囊钳继续分离胆囊管的后壁，要注意辨认胆总管和肝总管，以免误扎。将胆囊管完全分离出来。取 2 把中号止血钳，一把距胆总管 0.30.5cm 处将胆囊管夹住，于其远侧再夹一把止血钳，在两钳之间将胆囊管切断。残端先用 7 号线结扎，之后再用 4 号线贯穿缝扎，以防线结脱落，胆汁外漏。继续向深部分离，可以找到胆囊三角区的另一重要
11、结构胆囊动脉，继续分离动脉周围的结缔组织，将其完全游离出来，并同时解剖出肝右动脉，进一步明确二者的关系，尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住，于两钳之间将其切断，残端用 7 号线结扎，并用 4 号线缝扎。胆囊动脉、胆囊管处理完以后，用尖刀距肝 1cm 的胆囊浆膜上，将切口向胆囊底和胆囊体左侧延伸，如果炎症明显，可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。提起胆囊，用止血钳向两侧及胆囊床分离，遇到出血予以钳夹止血，将胆囊自胆囊床上完整分离下来，注意勿撕裂胆囊床深部的肝组织。用 1 号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合，予以包埋。如果床面有渗血，可以填入几块明胶海绵，再间断缝合包埋。肝十二指肠韧带切口，可以用 1
12、 号线间断缝几针，以使其腹膜化，减少术后粘连。自胆囊底开始的胆囊切除术：提起胆囊底部浆膜，距肝脏1cm 切开浆膜，向两侧延伸直至胆囊颈部。分离胆囊，先行钝性分离两侧浆膜，分离到胆囊床边缘时，提起胆囊底，自上而下将胆囊自胆囊床上分离下来，直至胆囊颈部。小心、仔细分离出胆囊管，于其内上方分离出胆囊动脉，并靠近胆囊将胆囊动脉切断，用 7 号线结扎残端，4 号线缝扎。提起胆囊，距胆总管 0.30.5cm 处将胆囊管夹住切断，残端先用 7号线结扎，再用 4 号线缝扎。移走胆囊，用 1 号线将胆囊床两侧的浆膜间断缝合，以包埋胆囊床。用 1 号线间断缝合肝十二指肠韧带切口。4.关腹：用干净纱布将手术野中的渗
13、液吸净，于网膜孔处放一根硅胶管引流，自右肋缘下引出腹腔外，并将其固定于皮肤上。清理腹腔，清点器械、敷料，按常规缝合腹前壁各层。皮肤缝合：、进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出； 、拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；、出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后 13 弧处） ，将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。 五、手术中的护理1.患者进入手术室热情接待2.核对患者3.关心安慰患者舒缓其紧张4.做好保暖护理5.密切观察患者生命体征6.做好输液护理7.配合好医生进行手术六、术后护理1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般 35 天，胃肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普通饮食。3.禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。5.腹腔引流，观察引流液的质和量，术后 35 天无增加，可以拔除引流管。6.术后 1 周拆线。
