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1、美国医疗保障制度的变迁及启示美国医疗保障制度的变迁及启示来源：中国论文下载中心 08-10-14 11:20:00 作者：佚名 编辑：studa0714摘 要：现代意义上的医疗保障是工业社会转型的产物，它是由政府为社会成员的疾病医疗、健康关怀提供必要的保障，使民众能够积极应对疾病风险，防止因病致贫和因病返贫，促进社会和谐发展。因此，它在国家社会保障体系中始终占据极其重要的地位。作为世界上经济最为发达的国家，美国实行了以医疗保险为核心、具有自身独特性的医疗保障制度，这种制度在 50 多年的变迁过程中也产生了许多问题引起了美国历届政府持续而艰难的改革。他们的改革理念及改革措施也许能够对当前中国城乡
2、医疗保障制度的建立健全提供一些有益的借鉴。 关键词：美国医疗保障医疗保险/制度变迁20 世纪 30 年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其 50 多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过文革期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于 2004 年开始
3、在全国 304 个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。一、美国医疗保障制度的变迁20 世纪 30 年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴 19 世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是 1935 年 8 月 14 日罗斯福总统签署的社会保障法。该法案共计 10 章，其中第 6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保
4、障制度之外。“二战”结束以后的 1945 年 11 月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了印第安人健康照顾法等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制
5、度继续得到发展，从1961 年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在 1965 年 1 月还出台了针对老年人的医疗照顾及援助法，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65 岁以上老年人在生病期间可提供 90 天的住院服务”以及“100 天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970 年尼克松总统先后颁布了职业安全及健康法、健康维持组织法等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律
6、。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为 65 岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要
7、的资金绝大部分由政府的税收负担。事实上，也正因为如此，自 20 世纪 70 年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来， 1973 年美国卫生财政预算占整个预算第一位， 1975 年卫生费用占 GNP 的8.6%，“自 1973 年 1977 年美国医疗费用年均增长 10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980 年，美国通过了医疗保险修正案，规定凡住院者每次需自负 180 美元，60 天后自负额减少到
8、45 美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。20 世纪 80 年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972 年为 8.6%，1980 年为 10.4%，1982 年为 10.8%，1987 年为12.2%，1989 年上升到 12.9%， 1990 年达到 13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之
9、外，截止到 1988 年底，美国还有 3530 万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的 14.6%左右。当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980 年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将 1.3 万多种病例分解成 467 种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982 年加州成立了“优先提供者”组织(Preferred Provider Organizati
10、on)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费 20%，其余 80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状
11、态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动
12、力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险
13、计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有 40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升 50%左右。”据统计，美国有 10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一
14、，但是医疗服务的滥用导致自 20 世纪 80 年代以来美国医疗费支出一直以平均 11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数 2.9%左右。 1992 年美国医疗费用支出总额为 8385 亿美元，占 GNP 的14%，2000 年更是高达 GNP 的 15%。人均医疗费方面，1990 年为 2476 美元，1992 年上升到 3340 美元，占居民个人实际收入的 17%。2002 年美国人均医疗费用更是达到 5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21 世纪前叶就将达 GNP 的 30%之多。第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。
15、美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从 1940 年的 7%上升到 1991年前后的 85%以及 2000 年前后的 90%左右。可是，这也意味着还有 10%左右的人群即大约 3000 万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无
16、法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国 20%的家庭付不起医疗费，其中 34竟是投保者。美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。 15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于 35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约 50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声
