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1、心包穿刺术目的：1、明确心包积液的病因。2、抽取心包积液，以解除填塞症状。3、心包腔内注入药物。适应症： 心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状； 化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。用物准备：常规消毒治疗盘；无菌心包穿刺包，内有心包穿刺针（针座接胶管） ，5 毫升和 50 毫 升注射器，7 号针头，血管钳，洞巾，纱布；其它用物如 1%普鲁卡因，无菌手套，试管， 量杯等；备用心电图机，抢救药品，心脏除颤器和人工呼吸器。操作方法：1、术前作普鲁卡因皮试。向病人说明穿刺目的，消除紧张情绪，必要时给镇静剂。2、病人取半卧位，检查血压和心率，并作记录。3、穿刺部位：（1）
2、剑突下与左肋缘相交的夹角处；（2）左侧第五肋间，心浊音界内侧 12 厘米处。4、常规皮肤消毒，打开穿刺包及无菌手套，协助医师穿刺。5、术者铺巾，局麻后，持穿刺针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需方向缓慢推进。 当刺入心包腔时，感到阻力突然消失，并有心脏搏动感，即固定针头，助手协助抽液。6、抽液完毕，若需注入药物，将事先准备好的药物注入后拔出穿刺针，局部盖以纱布， 用胶布固定。注意事项：1严格掌握适应证。因此术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电 图监护下进行穿刺，较为安全。2术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液产段最大、距体表最 近点做为穿刺部位，或在超声显像指
3、导下进行穿刺抽液更为准确、安全。3术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前 半小时可服安定 10mg 与可待因 0.03g。4麻醉要完善，以免因疼痛引起神经原性休克。5抽液量第一次不宜超过 100-200ml,以后再抽渐增到 300-500ml。抽液速度要慢，过 快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。6如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现。7取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。8术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。腰椎穿刺术【概述】腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病 的诊断和治疗有
4、重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原 有病情，重者甚至危及病员安全。 【适应症】1诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查） 。进行脑脊 液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空 气或碘水脊髓造影等。2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入 各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以 降低颅内压和改善临床症状。 【禁忌症】病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜进行， 后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。此外，
5、颅内占位性病变，特别是有严重颅内压 增高或已出现脑疝迹象者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也属禁忌，因前者 可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。 【穿刺方法及步骤】通常取弯腰侧卧位，自腰 2 至骶 1（以腰 3-4 为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻 醉后，戴橡皮手套，用 20 号穿刺针（小儿用 21-22 号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中 针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约 4-6cm（小儿约 3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后 （不超过 2-3ml） ，再放入针芯拔出穿刺针
6、。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固 定。术后平卧 4-6 小时。若初压超过 2.94kPa(300mm 水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的 脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。1嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部， 使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用 力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第 34 腰椎 棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用 2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻 醉。4术者用左手固定
7、穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针 深度约为 4-6cm,儿童则为 2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落 空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝） ，即可见脑脊液流出。5在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 0.69-1.764kPa 或 4050 滴min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做 Queckenstedt 试验。即在测定初压后， 由助手先压迫一侧颈静脉约 10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压 迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后 10-20s，迅速降至原来水平， 称
8、为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为 梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示 有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6撤去测压管，收集脑脊液 2-5ml 送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 8术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h,以免引起术后低颅压头痛 【并发症的防治】1低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在 0.58-0.78kPa(60-80mm 水柱)以下，较为常 见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不
9、断外流 所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头 痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数 日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6 小时，并多饮开水（忌饮浓茶、 糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水 10-15ml 或静滴 5%葡萄盐水 500-1000ml，1-2 次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎 管内或硬脊膜外注入生理盐水 20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过
10、多 过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订 前先快速静脉输入 20%甘露醇液 250ml 等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化 气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射 20%甘露醇 200-400ml 和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐 水 40-80ml，但一般较难奏效。3原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，生活费因腰穿放液后由 于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使 根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可
11、发生呼吸困难与骤停， 上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水 30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术 处理。此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。 【注意事项】1严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或 有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后 窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处 理。3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。 腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直
12、接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。 确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。 一、目的： 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的 压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。 向腹膜腔内注入药物。注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压 迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为 一项止血措施。 二、禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴 有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。 适应证：1.腹水原因不明，或疑有内
13、出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 三、方法：（一）术前指导：1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体 位选择适宜穿刺点。3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量 放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体 重、量腹围，以便观察病情变化。4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时 处理。（二）术前准备1、操作室消毒2、核对病人姓名，查阅
14、病历、腹部平片及相关辅助检查资料3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） 4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充 分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml 注射器、20ml 注 射器、50ml 注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml 生理盐水、腹腔内注射 所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本） 、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。（三）操作步骤1、 部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方 l
15、cm、偏左或右 12cm，此处无重要器官， 穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中 1/3 与外 1/3 交界处，此处可避免损 伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁 动脉（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量 积液的诊断性穿刺。2、 体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长 的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。3、 穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开 2cm
16、，也有 可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、 腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 (3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。4、 穿刺术A 消毒、铺巾a 用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约 15cm，待碘伏晾干后， 再重复消毒一次。b 解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆 盖孔巾有孔部位。c 术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8 或 9 号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止 血钳、输液夹子、纱布、孔巾。B 局部麻醉a 术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注 射器，助手掰开麻约安瓿，术者以 5ml 注射器抽取麻药 2ml，自皮肤至腹膜壁层以 2利 多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可 推注麻醉药。C 穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入
