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1、 医院呼吸内科入院记录姓名男女年龄科别病区床号住院号民族婚否职业住址出生地入院日期记录日期病史述者主主 诉诉： 现病史：现病史： 既往史既往史：一般健康状况：良好 一般 较差疾病史：无 有 传染病史：无 有 预防接种史： 手术外伤史： 输血史：无 有 输血反应 药物过敏史：无 不详 有 过敏药品名称 个人史：个人史：经常居留地 疫水接触史 吸烟史：无 有 平均 支/日，时间 年，戒烟：否 是 时间 饮酒史：无 有 平均 克（两）/日，时间 年，戒酒：否 是 时间 放射性，有害气体或物质接触史： 月经史：月经史： 婚育史：婚育史： 家族史：家族史： 体格检验体格检验 T P 次/分 R 次/分
2、血压 / mmHg(kPa) 一般情况：一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质表情：自如 其他 体检合作：是 否体型：无力型 正力型 超力型 步态：正常 不正常 体位：自如 强迫 神态：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏睡 中度昏睡 深昏睡 谵妄 皮肤粘膜：皮肤粘膜：色泽：正常 苍白 潮红 发绀 黄染 色素沉着 其他 皮疹： 淋巴结：淋巴结： 头头 部：部：眼：结膜 巩膜 瞳孔 对光反射 鼻：副鼻窦压痛 有 无 耳：乳突压痛 有 无口唇：紫绀 有 无咽： 扁桃体： 其他： 颈颈 部：部：气管：居中 偏移 颈静脉充盈： 无 有 甲状腺：肿大 无 有 呼吸内科入院记录（二）呼吸
3、内科入院记录（二）姓名科别病区床号住院号其他 胸胸 部：部：胸廓：正常 畸形 皮下气肿 无 有乳房：正常 异常 肺：视诊：呼吸活动：正常 异常 节律 触诊：语颤：正常 异常 胸膜摩擦感：无 有 叩诊：正常清音 异常 听诊：呼吸音：正常 异常 罗音： 语音传导： 胸膜摩擦音： 心脏：心脏：视诊：心前区隆起：无 有 心尖搏动：正常 异常 心尖搏动位置：正常 移位 触诊：心尖搏动： 心包摩擦感：无 有 叩诊：心想对浊音界：右（cm）肋间左（cm）IIIIIIVV （前正中线距锁骨中线 cm） 听诊：心率 次/分 心律： 心音：正常 异常 杂音：无 有 心包摩擦音：无 有 腹部：腹部：视诊： 触诊：腹肌：紧张 柔软 压痛：无 有 反跳痛：无 有 腹部包块：无 有 肝脏： 其他 叩诊：肝上界： 叩痛：无 有 移动性浊音：阴性 阳性听诊：肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失 其他 直肠肛门：直肠肛门：未查 正常 异常 外生殖器：外生殖器：未查 正常 异常 脊柱脊柱 四肢：四肢：正常 异常 神经系统：神经系统：正常 异常 门诊及院外重要辅助检查结果门诊及院外重要辅助检查结果初步诊断 ： 医生签名： 年 月 日 入院诊断： 医生签名： 年 月 日
