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1、1新型农村合作医疗试点工作基线调查参考提新型农村合作医疗试点工作基线调查参考提 纲纲一、县（市、区）基本情况调查一、县（市、区）基本情况调查 市市 县县（市、区）（市、区） 年份：年份： （一）基本情况1.总人口数 人；其中全县农业人口数 人2.贫困人口数 人；4.财政供养人口数 人3.民政实际给予困难补助人口数 人4.乡镇总数 个，乡镇卫生院 个（二）经济状况1.国内生产总值 万元；2.农民人均纯收入 元（三）财政状况1.全县财政收入 万元1.1 其中，本级财政收入 万元1.2 其中，上级财政转移 万元2.全县财政支出 万元3.卫生事业费（包括中医事业费） 万元4.县民政事业费 万元4.1
2、困难补助费总金额 万元；其中用于疾病困难补助 万元25.全县扶贫专款 万元；5.1 来自上级拨款 万元5.2 扶贫贷款 万元；5.3 卫生扶贫专款 万元（四）疾病分布情况全全县县住院病人前十位疾病构成（按住院病人前十位疾病构成（按 ICD9） ）疾病种类 构成%3二、县级医疗机构调查二、县级医疗机构调查（包括（包括县县医院、中医院、医院、中医院、妇妇保院及其它保院及其它拟拟确定确定为为定点医院的机构）定点医院的机构）1.年平均职工人数 人；2.年开放床位数 张3.实际占用总床日 ；4.固定资产总值 万元4.1 医疗设备总价值 万元5.全年门急诊人次 ；6.年出院人次数 （附出院病人一览表）7.
3、年总收入 万元7.1 其中：专项拨款 万元7.2 差额预算补助 万元7.3 业务收入 万元7.3.1 医疗收入 万元7.3.1.1 其中门诊医疗收入 万元7.3.1.2 住院医疗收入 万元7.3.2 药品收入 万元7.3.2.1 其中门诊药品收入 万元7.3.2.2 住院药品收入 万元8.年总支出 万元；8.1 业务支出 万元8.1.1 医疗支出 万元；8.1.2 药品支出 万元9.收支结余额 万元；10.医疗欠费额 万元11.转院病人数 人；11.1 其中转到高级医院的 人4三、乡镇基本情况调查三、乡镇基本情况调查 县县 乡镇乡镇 年份年份 （一）基本情况1.全乡总人口 人；1.1 其中农业
4、人口数 人2.全乡贫困人口数 人；3.财政供养人口数 人4.全乡民政实际给予困难补助人口数 人（二）经济状况1.国内生产总值 万元；2.农民年人均纯收入 元（三）财政状况1.全乡财政收入 万元1.1 其中，本级财政收入 万元1.2 其中，上级财政转移 万元2.全乡财政支出 万元3.卫生事业费（包括中医事业费） 万元4.乡民政事业费 万元4.1 用于困难补助 万元；4.1.1 用于疾病困难补助 人5.全乡扶贫专款 万元5.1 来自上级拨款 万元；5.2 扶贫贷款 万元5.3 卫生扶贫专款 万元5四、乡镇卫生院调查四、乡镇卫生院调查1.年平均职工人数 人；2.年开放床位数 张3.实际占用总床日 ；
5、4.固定资产总值 万元4.1 医疗设备总价值 万元5.全年门急诊人次 ；6.出院人次数 （附出院病人一览表）7.年总收入 万元，其中：7.1 专项拨款 万元；7.2 差额预算补助 万元7.3 业务收入 万元7.3.1 医疗收入 万元；7.3.1.1 其中门诊医疗收入 万元7.3.1.2 住院医疗收入 万元7.3.2 药品收入 万元7.3.2.1 其中门诊药品收入 万元7.3.2.2 住院药品收入 万元8.年总支出 万元；8.1 业务支出 万元8.1.1 医疗支出 万元；8.1.2 药品支出 万元9.收支结余额 万元；10.医疗欠费额 万元11.转院病人数 人11.1 其中转到上级医院的病人数
6、人6五、村级卫生机构调查五、村级卫生机构调查（一）基本情况1全县行政村总数 个；自然村数 个2乡、村个体开业诊所数 个，其中在乡 个，在村 个3. 村卫生室总数 个3.1 村集体办 个；3.1 其中乡医承包 个3.2 乡村医生联办 个；3.3 乡卫生院设点 个3.4 个体办 个；3.5 其他 个4实行一体化管理的村卫生室 个5乡村医生总数 个（二）村卫生室运行情况县县 乡乡 村村1.村卫生室人数 人；2.年诊治病人数 人3.年总收入 元；3.1 其中药品收入 元4.上月诊治病人数 人；5.上月总收入 元5.1 其中药品收入 元6.药品种数 种；6.1 其中中成药 种7六、家庭一般情况调查六、家
7、庭一般情况调查县县 乡乡 村村1.前半年内，常住在家里人数（包括非您家户籍人口，如亲戚、保姆等）： 人2.您的家庭类型：1）城镇家庭 2）农村家庭 3）混合型家庭3.您家实际生活用房建筑面积约 平方米4.您家离最近医疗点的距离：1）不足 1 公里 2）1 3）2 4）3 5）4 6）5 公里以上5.去最近医疗点步行所需时间为多少分钟？（步行或乘车） 6.去年一年您全家总收入多少元？（政府补助包括在其中） 7.全家每月平均生活消费支出共多少元？ 7A 其中：食品支出多少元？ 7B 衣着及日用品支出多少元？ 7C 交通、通讯支出多少元？ 7D 住房、水电及燃料支出多少元？ 10E 药品、医疗服务及
8、用品支出多少元？ 7F 文化教育及娱乐支出多少元？ 7G 娱乐支出多少元？ ；7H 其他支出多少元？ 8.如果建立新型农村合作医疗制度，政府每年人均补助 10 元，个人每人每年最低交 10 元，主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用。8您认为参加合作医疗对您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道9.调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？1）是 2）否（跳问 13）10A 若有，有几次？ 10B 拨打急救电话后，医护人员在多少分钟以后到达？ 11.您家是否被列为本地的贫困户或低保户？12A 若是，您认为主要致贫原因：1）劳动力少抚养人口多 2）自然条件差或灾害3）因看病或疾病损伤原
9、因 4）人为因素 5）其他13.调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？14A 如是，各种补助折合成人民币每年是多少元？ 15A 到目前的存款是多少元？ 15B 到目前的欠账是多少元？ 9七、农民家庭健康调查七、农民家庭健康调查1.家庭成员编号12345678 2.与户主的关系：1 户主 2 配偶 3 子女 4 孙子女5 父母 6 祖父母 7 兄弟姐妹 8 其他3.性别：1 男 2 女4.出生年月5.婚姻状况：1 未婚 2 再婚 3 离婚 4 丧偶 5 其他6.文化程度：1 文盲/半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 中专 6 大专及以上 7.职业状况：1 农民 2 乡
10、村镇企业职工 3 乡村医生 4 村干部 5 教师 6 商业服务业 7 学生 8 学前儿童 9 外出打工 10 其他 8.医疗费用负担：1 公费劳保 2 自费 3 合作医疗4 统筹 5 医疗保险 6 其他 9.*两周内是否患病伤：1 是 2 否（如否跳转 14）10.两周内因病伤休工、休学天数11.两周内因病务卧床天数12.两周内有病伤但没有去就诊的情况：1 有 2 否（如无，跳转 B6） 13.没有就诊的原因：1 可由其他途径得到药品2 自我医疗 3 认为病轻4 没时间 5 经济困难6 医疗服务差 7 认为医生也治不了8 其他14.*半年内是否患有医生诊断的慢性病：1 是 2 否15.*6 个
11、月内是否住过院：1 是 2 否 （如否跳转 18）16.6 个月内医生认为应该住院但没住院的情况：1 有 2 无 （如无跳转 B10） 17.没住院的主要原因：1 自我医疗 2 自认为病轻不需住院 3 没时间 4 经济困难 5 医疗服务差 6 医院治不了 7 害怕住院 8 无床位 9 其他18.*6 个月内是否有因病急诊的情况：1 有 2 无10八、医疗服务需要利用和费用调查八、医疗服务需要利用和费用调查1.家庭成员编号12345678 2.与户主的关系：1 户主 2 配偶 3 子女 4 孙子女5 父母 6 祖父母 7 兄弟姐妹 8 其他3.需要或利用情况：1 两周内门/急诊 2 一年内住院5.就诊/住院次数两周内门/急诊一年内住院6.就诊/住院的医疗单位：1 个体医 2 村卫生室 3 乡镇卫生院 4 县医院 5 县以上医院 6 部队或厂矿医院两周内门/急诊一年内住院7.医疗和药品费用（元）两周内门诊费用其中药品费一年内最近一次住院费用其中药品费两周内自购药品费用8.其中自费（元）两周内门急诊费用其中药品费半年内最近一次住院费用其中药品费两周内自购药品费用9.两周内就医交通费或其它费（元）11九、年出院病人一览表九、年出院病人一览表（所有医（所有医疗疗机构均机构均应应提供）提供）编号性 别年 龄是否 参加 医保住 院 天 数出院诊断住院总费用 （元）药品费 （元）检查费 （元）
