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1、二级医院住院病人满意度测评量表二级医院住院病人满意度测评量表 填表填表说说明：下列明：下列问题问题是要了解您是要了解您对对本次住院医本次住院医疗疗服服务务的的满满意程度，意程度，请请您一定要回答您一定要回答所有的所有的问题问题。如果某个。如果某个问题问题您不能肯定如何回答，就您不能肯定如何回答，就请选择请选择最接近您自己真最接近您自己真实实感受感受的那个答案。您的回答内容均予保密，的那个答案。您的回答内容均予保密，为为您您诊诊治的医治的医护护人人员员不会看到您的回答，敬不会看到您的回答，敬请请安心。安心。 所有所有问问题题都都请请您按照自己的您按照自己的标标准、愿望或者自己的感准、愿望或者自己
2、的感觉觉来回答。注意所有的来回答。注意所有的问题问题都只是您都只是您本次住院接受医本次住院接受医疗疗服服务务的情况。的情况。 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案，在所选择的答案上打“”。下面的问题是关于您对住院服务的总体评价。下面的问题是关于您对住院服务的总体评价。很很满满意意较较满满意意一一般般较较不不满满意意很很不不满满意意1.1.本次住院后，您对医院的综合服务质量满意吗？本次住院后，您对医院的综合服务质量满意吗？5 54 43 32 21 12.2.本次住院后，您对住院总费用的合理程度满意吗？本次住院后，您对住院总费用的合理程度满意吗？5 54 43 32 21 1下
3、面的问题是关于您对医护人员服务质量的满意程度下面的问题是关于您对医护人员服务质量的满意程度很很满满意意较较满满意意一一般般较较不不满满意意很很不不满满意意3.3.您认为主管医生对您礼貌尊重的程度如何？您认为主管医生对您礼貌尊重的程度如何？5 54 43 32 21 14.4.您认为医生向您询问病史的仔细程度如何您认为医生向您询问病史的仔细程度如何? ?5 54 43 32 21 15.5.您认为主管护士对您礼貌尊重的程度如何？您认为主管护士对您礼貌尊重的程度如何？5 54 43 32 21 16.6.按床头红灯时，您认为护士到您床边服务的及时性如何？按床头红灯时，您认为护士到您床边服务的及时性
4、如何？5 54 43 32 21 17.7.您认为护士对您痛苦及不舒适感觉的关心程度如何？您认为护士对您痛苦及不舒适感觉的关心程度如何？5 54 43 32 21 1下面的问题是关于您对医护人员沟通解释的满意程度下面的问题是关于您对医护人员沟通解释的满意程度很很满满意意较较满满意意一一般般较较不不满满意意很很不不满满意意8 8. .医医生生用用您您听听得得懂懂的的方方式式来来向向您您解解释释事事务务, ,如如检检查查结结果果、治治疗疗方方案案、自自费费项项目目5 54 43 32 21 19 9 您对医生解释事务的主动性满意吗？您对医生解释事务的主动性满意吗？5 54 43 32 21 11
5、10 0. .护护士士 用用您您 听听得得懂懂的的方方式式来来向向您您解解释释事事务务, ,如如服服药药方方法法、专专科科治治疗疗、健健康康宣宣教教5 54 43 32 21 111.11.您对护士解释事务的主动性满意吗？您对护士解释事务的主动性满意吗？5 54 43 32 21 1下面的问题是关于您对医护人员技术质量的满意程度下面的问题是关于您对医护人员技术质量的满意程度很很满满意意较较满满意意一一般般较较不不满满意意很很不不满满意意12.12.您认为主管医生的诊疗水平如何您认为主管医生的诊疗水平如何? ?5 54 43 32 21 113.13.本次住院治疗后，您觉得疾病的改善程度如何本次
6、住院治疗后，您觉得疾病的改善程度如何? ?5 54 43 32 21 114.14.您认为主管护士的技术操作如何您认为主管护士的技术操作如何? ?5 54 43 32 21 1下面的问题是关于您对环境设施的满意程度下面的问题是关于您对环境设施的满意程度很很满满意意较较满满意意一一般般较较不不满满意意很很不不满满意意15.15.诊断或治疗时，您认为医护人员在保护您隐私方面做得怎样诊断或治疗时，您认为医护人员在保护您隐私方面做得怎样5 54 43 32 21 116.16.您对病房及卫浴设备的卫生清洁程度满意吗？您对病房及卫浴设备的卫生清洁程度满意吗？5 54 43 32 21 117.17.您对
7、病房及周围环境的安静程度满意吗？您对病房及周围环境的安静程度满意吗？5 54 43 32 21 118.18.您对病房设施的舒适程度满意吗？您对病房设施的舒适程度满意吗？5 54 43 32 21 119.19.您对医院内部标识和指示的清晰程度满意吗？您对医院内部标识和指示的清晰程度满意吗？5 54 43 32 21 1下面的问题是关于您对服务流程的满意程度下面的问题是关于您对服务流程的满意程度很很满满意意较较满满意意一一般般较较不不满满意意很很不不满满意意20.20.您对办理出入院手续的便捷程度满意吗？您对办理出入院手续的便捷程度满意吗？5 54 43 32 21 121.21.入院当天，您
8、对在病房等待护士前来接待的时间满意吗？入院当天，您对在病房等待护士前来接待的时间满意吗？5 54 43 32 21 122.22.入院当天，您对在病房等待医生前来诊查的时间满意吗？入院当天，您对在病房等待医生前来诊查的时间满意吗？5 54 43 32 21 123.23.检查时，您对排队等候检查的时间满意吗？检查时，您对排队等候检查的时间满意吗？5 54 43 32 21 124.24.当您有抱怨时，您对医院工作人员适当处理的及时性满意吗？当您有抱怨时，您对医院工作人员适当处理的及时性满意吗？5 54 43 32 21 1下面的问题是关于您对医院忠诚度和美誉度的评价下面的问题是关于您对医院忠诚
9、度和美誉度的评价很很可可能能较较可可能能一一般般较较不不可可能能根本不根本不25.25.如果您再次需要住院治疗时，您选择本院的可能性有多大？如果您再次需要住院治疗时，您选择本院的可能性有多大？5 54 43 32 21 126.26.您会向亲友推荐本院的可能性有多大？您会向亲友推荐本院的可能性有多大？5 54 43 32 21 1很很信信任任较较信信任任一一般般较较不不信信任任根根本本不不27.27.本次住院后，您对医院的信任程度如何本次住院后，您对医院的信任程度如何? ?5 54 43 32 21 1很高很高较高较高一一般般较差较差很差很差28.28.您希望本院的综合服务应该达到什么样的水平
10、您希望本院的综合服务应该达到什么样的水平? ?5 54 43 32 21 1请问你对我院还有何建议和意见？请问你对我院还有何建议和意见？感谢您的支持！感谢您的支持！以下问题有关您个人的基本情况，请将答案填写在横线上或在所选择的答案上打“”1.您的年龄： 岁2.您的性别： （1）男 （2）女3.您的最高学历是：（1）小学（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生4.您的婚姻状况： （1）未婚 （2）已婚 （3）离异 （4）丧偶 5.您目前的医疗保障是：（1）基本医疗保险（2）居民医疗保险（3）商业医疗保险（4）特困医疗救助（5）无6.您的职业是：（1）工人（2）农民（3）行政管理者（4）服务行业（5）技术人员（6）退休（7）在校生您是在调查员的帮助下填完这份调查表的吗？ （1）是 （2）否您花了多长时间来填完这份调查表？ 分钟您对本次住院医疗服务有何意见或建议：调查结束，感谢您的支持！填表日期： 年 月 日
