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1、生活生活饮饮用水用水卫卫生生监监督督协协管管巡巡查记录查记录表表被监督人 法定代表人负责人 地 址 水源类型：地表水 地下水联系电话 供水人口（万人）： 巡查中发现如下问题：1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。5、没有配备水净化设施、设备。6、没有配备消毒设备、设施。7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。8、没有本年度水质检测报告书。 未发现以上问题。被监督人：
2、 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：检查情况符合内容的在内打“”，不符合的在内打“”。兖兖州市州市卫卫生局制定生局制定公共公共场场所所卫卫生生监监督督协协管管巡巡查记录查记录表表被检查人： 地址： 法定代表人、负责人： 电话： 检查时间： 年 月 日 时 分 检查地点： 巡查中发现如下问题：1、持有效卫生许可证（有效期至 年 月 日） 是 否 2、共有从业人员 名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名， （ ）。 是 否3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员是 否 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求 是 否 5、有专用清洗消毒间 是 否 6、有清洗消毒设施 是
3、 否 7、消毒方法正确 是 否 8、清洗、消毒程序正确 是 否 9、有布草间、公共用品用具保洁设施 是 否 10、公共用品用具数量配备符合要求 是 否 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记 是 否 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求 是 否 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：检查情况符合内容的在内打“”，不符合的在内打“”。兖兖州市州市卫卫生局制定生局制定学校学校卫卫生生监监督督协协管管巡巡查记录查记录表表被监督人： 法定代表人负责人： 地 址： 联系电话： 巡巡查查中中发现发现如下如下问题问题： ：
4、1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。 5、未将健康教育纳入年度教学计划。 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。 7、无传染病疫情报告卡。 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和记录。 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。 11、未使用符合国家卫生标准
5、和卫生规范的传染病防治的消毒产品。 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。 17、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。 18、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定
6、期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。 19、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。 未发现以上问题。被监督人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：检查情况符合内容的在内打“”，不符合的在内打“”。兖兖州市州市卫卫生局制定生局制定医疗卫生监督协管巡查记录表医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人 法定代表人负责人 地 址 联系电话 巡查中发现如下问题：1. 未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动。1.1 无医疗机构执业许可证 。1.2 医疗机构执业许可证超过有效期。1.3 实际执业地点与
7、许可的执业地点不一致。2. 未取得医师执业证书从事诊疗活动。3. 未取得护士执业证书从事护理活动。4. 超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。5. 超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。6. 未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。 未发现以上问题。被监督人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：检查情况符合内容的在内打“”，不符合的在内打“”。兖兖州市州市卫卫生局制定生局制定现场检查记录现场检查记录（医疗机构医疗机构）医疗机构名称医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址：
8、电 话 一、医疗机构执业许可证号：一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是 否 诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是 否 伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 有 无 医疗机构执业许可证按时校验 是 否 二、人员资格：二、人员资格： 抽查医生 人，护士 人。 被抽查执业人员持相关资格证上岗 是 否 执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是 否 聘用非卫技人员从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（ ） 是 否 三、一般情况三、一般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是 否 医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊
9、疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是 否 医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是 否 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是 否 四、医疗文书：四、医疗文书： 门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否 病历：患者一般情况 临床诊断 执业人员签名 字迹清晰 处方：与病历记载一致 执业人员签名 字迹清晰 五、传染病报告：五、传染病报告： 传染病报告卡有 无，传染病报告员有 无，程序和要求是 否知晓。 诊治传染病人 例，已报告 是否，疫情报告数与门诊日志记录一致 是否。传染病报告无迟报漏报现象 是 否 六、
10、医院感染控制六、医院感染控制：消毒人员培训是 否；消毒管理制度健全并悬挂在墙上 是 否 设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有 无 消毒药剂：戊二醛 过氧乙酸 含氯消毒剂 其他 ， 消毒剂按要求配制是 否，标有名称、配制日期及失效日期是 否 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是 否 消毒器械：紫外线灯 高压灭菌锅 其他 ， 消毒器械有效是 否，使用规范是 否；消毒记录完整是 否。 抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是 否 七、医疗废物处理：七、医疗废物处理： 一次性医疗用品使用后处理：毁形是 否，浸泡消毒是 否，重复使用是 否， 处置台上是 否发现放有用过的一次性医疗用品 设置医疗废物暂存点是 无，布局合理是 否，有明显标示是 否，
