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文化经营场所现场勘查表申请项目 名 称申请设立 地 址经营面积 （M2）经营场 所 属 性设备 台数法人代表 （姓名）文化经 营 许可证 号联系 电话是1、是否设在居民住宅楼（院）、博物馆、 图书馆和被核定为文物保护单位的建筑 物内否是2、是否为车站、机场等人群密集的场所否是3、是否为与危险化学品仓库毗邻的区域否是4、是否在学校、医院、机关内部及其周 围否5、经营场所所在楼层层6、与中、小学校周围距离米拟设立（变更）场所位置的基本情况7、其他说明：勘查人员 签 章勘查时 间年 月 日
