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1、第十九章第十九章 输血和输血反应输血和输血反应输血是一种用于临床各科的治疗方法，对改善病情、提高疗效和减少死亡有重大意义。【输血种类】( (一一) )按血源分类按血源分类分自体、异体输血两种。1自体输血 输入自己预先贮存或失血回收的血液，称为自体输血。自体输血有三种形式：稀释式：在手术前采出患者一定量的血液，同时补充晶体液和胶体液，使血液处于稀释状态，减少手术中的血细胞丢失，采出的血液于手术后期回输给患者。保存式：把自己的血液预先贮存起来，待将来自己需要时回输。回收式：采用自体血回收装置，回收自己在外伤、手术中或手术后的失血，并将之安全回输。适应证：择期手术而预期术中需输血者；避免分娩时异体输
2、血的孕妇；有严重异体输血反应史者；稀有血型或曾配血发生困难者；边远地区供血困难而预期需要输血者；预存自体血以备急需的健康人。禁忌证：可能患败血症或使用抗生素者；肝、肾功能异常者；有严重心、肺疾病者；贫血、出血和血压偏低者；曾在献血中或献血后 12 小时内发生虚脱或意识丧失者；采血可能诱发自身疾病发作或加重者。自体输血有下列优点：可避免血液传播疾病；避免同种异体输血引起的同种免疫反应及可能的差错；可节约血源，缓解血液供需矛盾。2异体输血输入与患者血型相同的他人提供的血液或血液成分，称为异体输血。通常所谓“输血”即指异体输血，用于治疗临床各科疾病。( (二二) )按血液成分分类按血液成分分类1输全
3、血 即输入采自异体或自体的血液。因库存全血几乎不含或微含血小板、粒细胞，某些凝血因子也会因库存而降解，所以输全血仅能补充红细胞和血浆。为提高输血效果和节约血源，现不提倡输全血。2成分输血 分离或单采合适供体的某种(或某些)血液成分并将其输给患者，称为成分输血。包括：红细胞输注、血小板输注、血浆输注、各类血浆成分(白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、因子、凝血酶原复合物)输注等。各类血液成分还可进一步处理后再输给患者，如浓缩红细胞输注、洗涤红细胞输注、冷冻保存的红细胞输注、红细胞悬液输注、浓缩粒细胞输注、浓缩血小板输注、血浆冷沉淀物输注等。成分输血的有效成分含量高、治疗针对性强、效率高、节约血源，是现在
4、提倡的输血形式。( (三三) )按输血方式分类按输血方式分类1加压输血 当患者发生急性大出血时，为尽快补足血容量、恢复血压、保证重要脏器供血，同时提供血液止血成分，在心功能允许的前提下可通过物理方法如适度挤压输血袋、抬高输血袋距患者的垂直距离、注射器加压等，加压输血。2加氧输血 贫血患者合并急性呼吸窘迫综合征时，为改善缺氧状态，在无菌操作、不损伤红细胞的前提下，可体外加氧，形成氧合红细胞。然后通过静脉输氧合红细胞给患者。3置换输血 当患者血浆内出现某些异常物质，如抗凝物、溶血素、胆红素、M 蛋白、外源性有害物质等，且其数量超过自体净化能力时，应予血浆置换。即用血浆单采设备单采出患者一定量的血浆
5、(成人每次 20003000m1)，并同时补充相应量的正常人血浆(可予 14 晶体液)；血浆置换往往需要每12 日一次，连续数次。该方法在血栓性血小板减少性紫癜(TTP)溶血尿毒症综合征(HLJS)时列为首选。某些新生儿溶血也需换血治疗。4常规输血 非加压、加氧、置换式的输血，即常规输血。【输血程序】输血程序上包含申请输血、供血、核对、输血、输血后评价等步骤。( (一一) )申请输血申请输血申请输血主要由医护人员完成。主管医师应严格掌握输血适应证，并向患者或家属说明输血可能发生的不良反应，患者或家属同意后在输血治疗同意书上签字(收入病历保存)；无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能
6、部门或主管领导同意备案并记入病程录。 临床输血申请单由主管医师填写，主治医师签字核准。护理人员持临床输血申请单和贴好标签的试管，床旁核对患者姓名、年龄、病案号、病室、床号、血型及诊断后采集血样。再由专门人员将受血者血样与临床输血申请单送交输血科(血库)，双方逐项复核后输血科方能接受科室输血申请。( (二二) )供血供血地方血站(血液中心)根据当地医疗需血情况，依据国家相关法规，制定有关血源、采血、贮血、检血、供血计划并完成之。采血、贮血、供血(包括向各医疗用血单位送血)必须做到全程(包括各种设备、器皿、操作等)规范、正确、及时、安全、无污染。对所供血必须严格质检，保证各项指标符合国家有关规定。
7、( (三三) )核对核对医院输血科(血库)接受当地血站或血液中心供血后，应及时核对所供血的质、量、包装、血袋封闭、标签填写、贮存时间、运送方式等是否符合国家有关规定；并进一步核检供血是否符合临床输血申请单的要求，如何种成分、量、血型、处理方式(洗涤、冻存、浓缩)等。供、受者血型鉴定是医院输血科的一项重要任务。通常对 ABO 血型、Rh 血型进行正定、反定技术鉴别。为防止供、受者罕见血型失配，还应做“交叉配血”：供者红细胞+受者血清、受者红细胞+供者血清，观察是否发生凝集反应，并填写交叉配血实验报告单。当确信供血各项指标均符合要求且全部核实记录完整无误时，方可向科室发血。( (四四) )输血输血
8、科室医护人员到输血科领血时，应与输血科人员共同查对临床输血申请单 、交叉配血实验报告单、血袋标签和血液外观等，双方确信无误并办好签字手续后方能发血、领血。血到科室后，由 2 名医护人员再次逐项核对供血是否符合相应的临床输血申请单要求，如供血成分、数量、性状、血型、贮存时间、处理方式、输血科核血结果等；受血者姓名、年龄、性别、血型、疾病诊断、科室床号、住院号、预定输血时间等，确定各项指标符合要求且记录完整。治疗护士到受血者床头再次核实受血者姓名、年龄、性别、血型、疾病诊断、科室床号、住院号等项目后，采用标准输血器和严格无菌技术执行输血医嘱。输血过程中，医护人员均应密切观察受血者反应，包括神志、体
9、温、呼吸、脉搏、血压和病情变化等。若有输血反应，严重者应立即停止输血，迅速查明原因并做相应处理。同时妥善保管原袋余血、记录异常反应情况并报输血科和医务科。( (五五) )输血后评价输血后评价输血结束后，护士应认真检查受血者静脉穿刺部位有无血肿或渗血，并做相应处理。应将输血有关化验单存人病历，主管医师要在病程录上对输血疗效作出评价，如可能出现的迟发性溶血性输血反应时还应提出预防措施等。【输血适应证】( (一一) )替代治疗替代治疗如各类贫血、血小板减少、血浆凝血因子缺乏(包括各类血友病等)、低白蛋白血症、低转铁蛋白血症、低免疫球蛋白血症等。当这些血液成分减少到一定的程度时，机体将无法代偿，进而影
10、响脏器的功能乃至生命，即应按“缺什么” 、 “补什么”的原则进行替代性输血治疗。( (二二) )免疫治疗免疫治疗如输注静脉用人血免疫球蛋白提高体内抗体滴度治疗感染性疾病和通过封闭单核巨噬系统治疗特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等。白血病患者经同种异基因骨髓移植后，定期输注一定量的供者外周血淋巴细胞(DLI)，可发挥供者淋巴细胞抗宿主残留白血病的作用。( (三三) )置换治疗置换治疗凡血液中某些成分(如 M 蛋白、胆红素、尿素氮等)过多或出现异常成分(如溶血素、毒物等)，使内环境紊乱，进而危及患者生命时，均可采用“边去除” 、 “边输注”的置换输血治疗，改善病情。同时还应开展对因治疗
11、，以取得更好的疗效。( (四四) )移植治疗移植治疗广义地讲，造血干细胞移植受者在完成预处理(放化疗)后所接受的造血干细胞(源于异体或自体骨髓、外周血等)移植，即是在特定条件下的“成分输血” 。【输血不良反应】( (一一) )溶血性不良反应溶血性不良反应输血中或输血后，输入的红细胞或受血者本身的红细胞被过量破坏，即发生输血相关性溶血。输血相关性溶血分急、慢性两类。1急性输血 相关性溶血指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血。常出现高热、寒战、心悸、气短、腰背痛、血红蛋白尿甚至尿闭、急性肾衰竭和 DIC 表现等。实验室检查提示血管内溶血。该类溶血的原因有：供、受血者血型不合(AB0 血型或
12、其亚型不合、Rh 血型不合)；血液保存、运输或处理不当；受血者患溶血性疾病等。应立即终止输血，应用大剂量糖皮质激素，碱化尿液、利尿，保证血容量和水电解质平衡，纠正低血压，防治肾衰竭和 DIC，必要时行透析、血浆置换或换血疗法等。2慢性输血相关性溶血 又称迟发性输血相关性溶血，常表现为输血数日后出现黄疸、网织红细胞升高等。多见于稀有血型不合、首次输血后致敏产生同种抗体、再次输该供者红细胞后发生同种免疫性溶血。处理基本同急性输血相关性溶血。( (二二) )非溶血性不良反应非溶血性不良反应1发热 非溶血性发热是最常见的输血反应，发生率可达 40以上。其主要表现是输血过程中发热、寒战；暂时终止输血，用
13、解热镇痛药或糖皮质激素处理有效。造成该不良反应的原因有：血液或血制品中有致热原；受血者多次受血后产生同种白细胞或血小板抗体。输血前滤去血液中所含致热原、白细胞及其碎片是常用预防方法。2过敏反应 输血过程中或之后，受血者出现荨麻疹、血管神经性水肿，重者为全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、血压下降等。原因：所输血液或血制品含过敏原；受血者本身为高过敏体质或多次受血而致敏。应减慢甚至停止输血，其次抗过敏治疗，有时尚需解痉(支气管痉挛时)、抗休克处理等。3传播疾病 经输血传播的感染性疾病主要有各型病毒性肝炎、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、巨细胞病毒感染、梅毒感染、疟原虫感染，及污染血导致的各种可能的病原微生物感染。预防措施：排除带菌或带病毒的献血员，保证血液采集、贮存、运送、质检、输注等环节的无菌化。4其他 一次过量输血可引起急性心功能不全、左心衰、肺淤血等。多次输血或红细胞，可致受血者铁负荷过量。反复异体输血，可使受血者产生同种血细胞(如血小板、白细胞等)抗体，继之发生无效输注、发热、过敏甚至溶血反应。异体输新鲜全血(富含白细胞)，可发生输血相关性移植物抗宿主病。大量输入枸橼酸钠(ACD)抗凝血或血浆，会螯合受血者的血浆游离钙，若不及时补钙，则可加重出血。【输血规范】应严格执行中华人民共和国献血法和卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法 、 临床输血技术规范 。(邵宗鸿)
