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1、第十二章第十二章 心血管系统（心血管系统（50 分）分）大苗老师大苗老师 2 月月 26 日第日第 15 讲讲 循环系统第循环系统第 1 讲讲第一节第一节 心力衰竭心力衰竭血液循环：血液循环： 体循环体循环-右心右心-肺肺-左心左心-体循环体循环心力衰竭逆血流心力衰竭逆血流(右心衰右心衰体循环淤血体循环淤血 左心衰左心衰-肺淤血肺淤血 都是反的都是反的)栓子脱落顺血流栓子脱落顺血流 一、基本知识一、基本知识 （一）心力衰竭的基本病因及诱因（一）心力衰竭的基本病因及诱因 1、基本病因基本病因：记忆：记忆：前夫（前负荷）前夫（前负荷） ，后夫（后负荷），后夫（后负荷） ，不给力（心肌收缩力减弱），
2、不给力（心肌收缩力减弱） （1）心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱：冠心病最为常见冠心病最为常见 （2）后负荷（后负荷（压力负荷压力负荷）增加）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）高血压（体循环高血压） 、主动脉瓣狭主动脉瓣狭 窄（左心室后负荷）窄（左心室后负荷） 、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷） 记忆：记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：记忆：落后了就有压力了。就是狭窄落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。压力增加。 （3）前
3、负荷（容量负荷）增加：前负荷（容量负荷）增加： 1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全 2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量 负荷也必然增加。 记忆：记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢） 2、诱因诱因：感染、心律失常和治疗感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见呼吸道感染是最常见 最重要的诱因。 3、发病的基本机制发病的基本机制：心室重构。记忆：新
4、室重构记忆：新室重构（二）心功能分级（二）心功能分级 1、Killip 分级（分级（急性心梗急性心梗） 级：无肺部啰音和第三心音； 级：肺部啰音肺部啰音1/2 肺野肺野；有左心衰竭 级：肺部啰音肺部啰音1/2（急性肺水肿） ； 级：心源性休克（血压小于 90/60mmHg） Killip 分级记忆分级记忆：1 无无 2 啰半；啰半；3 肿肿 4 休克休克； 2、用、用 NYHA 分级（分级（非急性心梗非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是）：没有心梗或者不是急性的就是 NO 心梗，为心梗，为 NYHA。 NYHA 分级记忆分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）一无二轻三明显；四
5、级不动也困难（不能平卧） 注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。 二、慢性心力衰竭二、慢性心力衰竭 （一）临床表现（一）临床表现 1、左心衰：、左心衰： 症状：主要为肺淤血的表现。 临床表现： 1) 呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）最早出现） 。最最典型表现典型表现：夜间夜间 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难（心源性哮喘）（心源性哮喘） 。 最严重：最严重：端坐呼吸端坐呼吸 2) 咳嗽可粉红色泡沫痰（
6、或者白色泡沫痰）咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰） 3) 两肺底湿啰音和喘鸣音；（两肺底湿啰音和喘鸣音；（最重要体征最重要体征）两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣 音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期 S3 奔马律（心衰特有体征之一） 心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血 压史，禁用吗啡（抑制呼吸） ；氨茶碱两者都可用。 2、右心衰：、右心衰： （1）症状：体循环淤血。食欲不振体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。 （2）体征：肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性（最典型）（
7、最典型） ，颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双 下肢）下肢） ，右心奔马律（胸骨左缘第右心奔马律（胸骨左缘第 3、4 肋间闻及舒张期奔马律肋间闻及舒张期奔马律） 。 右心衰引起淤血的主要器官右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。肝，脾，胃肠道。 左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。 高血压高血压+劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难=左心衰左心衰 左心衰左心衰+右心衰右心衰=全心衰全心衰 3、全心衰：、全心衰： 左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现 后，左心衰
8、肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。（二）诊断：（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准心衰诊断首选超声心动图，它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准 感染性心内膜炎金标准：血培养，银标准：超声心动图感染性心内膜炎金标准：血培养，银标准：超声心动图 冠心病诊断金标准：冠脉造影冠心病诊断金标准：冠脉造影 心律失常诊断金标准：心电图心律失常诊断金标准：心电图 心脏骤停金标准：大动脉搏动消失心脏骤停金标准：大动脉搏动消失 1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（射血分数（EF）正常左室射血分数 （LVEF）5
9、0%，运动时至少增加 5%；右心室射血分数（RVEF）应40%； 2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是 E/A【记忆：恩爱（记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）舒服（舒张功能） 】 ，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最 大值为 A 峰，正常时 E/A1.2。 【E 早 A 晚】 3、血浆脑利钠肽（血浆脑利钠肽（BNP）测定）测定：有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水 平正常，则可排除心力衰竭的诊断。则可排除心力衰竭的诊断。 4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅 BN
10、P 分泌增加，ANP 的分泌也明显增加，使 血浆中 ANP 及 BNP 水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆 ANP 及 BNP 水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。 （三）治疗（三）治疗 1、消除诱因控制感染控制感染。 2、一般治疗：限制水摄入（24 小时小于 1000-1500ml） 3、药物治疗：利尿、强心 （1）利尿剂利尿剂： 1、 噻嗪类：噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖 等） 。2、速尿：速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。 3、螺内酯（安体舒通）：螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。 （2）血管扩张剂： 1）硝普钠硝普钠：心衰伴
11、高血压首选心衰伴高血压首选、同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量 0.3ug/(Kg.min)，最大不超过 10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压低血压。 2）硝酸酯类（硝酸甘油）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉肺小动脉、冠状动脉。降低前负荷前负荷 。初始滴 速为 10 ug/min。 3）酚妥拉明酚妥拉明：主要扩张动脉动脉，降低后负荷，降低后负荷 4）ACEI（普利普利家族）： 所有慢性收缩性心衰患者都必须使用 ACEI，且需要终身使用。 低血压、
12、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐225umol/L） 、血钾、血钾5.5mmol/L、妊娠哺、妊娠哺 乳期妇女禁用乳期妇女禁用。 （肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）孕妇高钾肾窄别紧张孕妇高钾肾窄别紧张 ACEI 类适用类适用：1、心衰伴有高血糖心衰伴有高血糖；2、逆转心肌肥厚（左心室）逆转心肌肥厚（左心室） ；3、慢性收缩性心衰患者慢性收缩性心衰患者。 5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受 ACEI 的患者， 替代 ACEI 治疗。 对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如
13、二尖瓣狭窄、主动对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动 脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。 （3）洋地黄类（正性肌力药）洋地黄类（正性肌力药） 心衰心衰+房颤（心率脉搏强弱不一、心率不规则）房颤（心率脉搏强弱不一、心率不规则）洋地黄（西地兰） 心衰心衰+伴有心脏扩大心脏扩大的洋地黄（西地兰） a、禁忌症：禁忌症： 预激合并房颤； 二度或高度房室传导阻滞； 病窦； 单纯性舒张性心衰 如肥厚型心肌病； 单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者； 急性心梗 24 小时内，除非合并
14、房颤或（和）心腔扩大； 洋地黄中毒或过敏时； 血钾低于 3.5mmol/L；心率低于 60 次/分。 记忆：记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻， 预激病窦不应该，低钾缓率也不该。预激病窦不应该，低钾缓率也不该。 （急死肥鱼）（急死肥鱼） b、1、洋地黄中毒-特征性表现：特征性表现：快速性心律失常快速性心律失常+伴有房室传导阻滞伴有房室传导阻滞。 （有快有慢） 2、洋地黄中毒最常见最常见-心律失常心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见） c、ECG 见鱼钩样改变鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒不能认为中毒。
15、d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应胃肠道反应（厌食厌食是最早的表现） ；心电图（快速房性心律失常伴 传导阻滞，此外有 ST-T 改变鱼钩样改变鱼钩样改变） ；中枢神经系统症状（黄视，绿视黄视，绿视） e、中毒处理： 立即停用停用； 快速心律失常者，血钾不低用利多卡因利多卡因（室性心动过速适用（室性心动过速适用）或苯妥英钠苯妥英钠（阵发性室速（阵发性室速 适用） ，血钾低者用静脉补钾血钾低者用静脉补钾； 严禁严禁使用电复律，因易导致心室颤动； 有房室传导阻滞、缓慢心律失常缓慢心律失常者可用阿托品阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。 （4）其他正性肌力药物: 1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡
16、率。 2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3）钙增敏剂 （5） 阻滞剂阻滞剂：临床常用美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔 目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调 -肾上 腺素能受体。 副作用：1、心肌抑制心肌抑制，心力衰竭恶化； 2、诱发哮喘诱发哮喘和外周血管收缩。 禁忌症禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。 三、顽固性心衰的定义及对策三、顽固性心衰的定义及对策 1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经 ACEI 合（或）其他血管扩张剂，以及 利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。 2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找寻找导致顽固性心衰的可能病因病因，并设法纠正设法纠正。 四、急性心
