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1、1基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本( (定点医院类定点医院类) )甲方甲方: : 张家港市社会保险基金管理结算中心张家港市社会保险基金管理结算中心法定代表人或委托代理人：法定代表人或委托代理人：地址：地址： 张家港市华昌路张家港市华昌路 3 3 号号邮政编码：邮政编码：215600215600联系电话：联系电话： 乙方：乙方： 法定代表人或委托代理人：法定代表人或委托代理人： 地址：地址： 邮政编码：邮政编码： 联系电话：联系电话： 二二 0 0 一四年六月一四年六月2张家港市社会基本医疗保险定点医院服务协议张家港市社会基本医疗保险定点医院服务协议甲方：
2、张家港市社会保险基金管理结算中心乙方： （医院）【依据】根据社会保险法的规定，结合部、省、市人力资源和社会保障部门有关社会基本医疗保险、工伤保险、生育保险相关文件精神，经甲乙双方协商一致，签订以下协议：第一章第一章 总总 则则第一条第一条 双方应认真贯彻执行国家、省、市人力资源和社会保障，卫生药监，物价等部门有关社会基本医疗保险、工伤保险、生育保险等各项法律法规和业务规范要求。积极引导和构建医保诚信体系，促进和维护医、保、患三方和谐的良好局面。有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。第二条第二条 双方应加强医保政策宣传。甲方应通过多种宣传形式让乙方了解医保政策调整
3、、操作变化以及动态管理等信息和情况；乙方应在显要位置悬挂定点医疗机构标牌。设置医保政策宣传栏并及时更新内容，公示主要医疗服务项目收费标准、常用药品价格,公布诚信服务承诺与便民措施、医保举报奖励办法和双方监督举报电话号码，向参保人员宣传相关政策和规定。第三条第三条 双方应加强对社会基本医疗保险工作的管理，共同做好医疗服务管理工作。甲方应经常深入乙方了解医保工作情况，听取意见和要求，优化流程,简化手续,不断改进和提高医保服务管理水平。同时向社会公示定点医疗机构服务等信息，接受社会监督。乙方应明确 1 名院长分管医保工作，建立医保管理部门，并配备 2-3 名专（兼）职工作人员，明确职能和岗位责任制，
4、建立与医保管理相适应的组织网络和管理考核制度。对医保门诊病历、处方，住院病历、参保人员入出院标准、检查治疗、出院带药等情况以及医保绩效指标进行定期分析监测和考核，及时发现问题自查自纠。第四条第四条 双方都应着力建立质量与费用控制指标体系，不断提高医保服务质量，控制不合理费用的支出，提高医保基金效率，努力减轻参保人员的个人负担。第二章第二章 就医管理就医管理第五条第五条 乙方在诊疗过程中应以病人为中心，规范诊治范围和医疗护理技术操作，执行首诊负责制，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，为参保人3员提供优质、合理、必要的符合基本医疗保险范围的服务，不断提高医疗服务质量。第六
5、条第六条 乙方在为参保人员办理门诊挂号、就医以及住院登记手续时，应认真进行身份识别，核对社会保障卡(以下简称市民卡)，对享受实时救助的参保人员，还应核对救助证件的有效性。发现就诊者与所持市民卡不符时，应拒绝挂号、就医以及住院登记。对证件有疑问或疑似冒名就医的，应代扣其“市民卡” ，并及时与甲方联系，妥善处置。第七条第七条 乙方应加强医保应用软件的管理，不得提供给外单位及没有成为定点的分支机构使用，也不得将科室或诊疗项目承包、出让他人并提供市民卡划卡结算。第八条第八条 乙方应维护参保人员的合法权益。参保人员合理要求退出门诊挂号或医疗服务时应予同意，并使用市民卡作退号或退费处理，禁止不划卡直接退付
6、现金，杜绝医保基金流失。第九条第九条 乙方就严格按疾病诊疗常规，掌握入出院标准；不得拒绝或推诿符合入院条件的参保人员住院；不得发生挂名、冒名或分解住院等不规范行为；参保病人符合出院条件而拒不出院的，自出院通知第三天起，乙方须停止使用医保记账。第十条第十条 乙方应按国际疾病分类标准编码（ICD-10）和国际手术分类标准编码（ICD-9）以及病案首页的其它规范要求填写出院病案首页，并及时上传出院诊断及相关资料。第十一条第十一条 乙方在日常接诊时，应进行非医保基金支付病种的识别。对参保人员因工伤、犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀（精神病除外） 、自伤自残、蓄意违章、机动车交通事故、医疗事故以及其它法
7、律法规规定情形所发生的医疗费用，应收取现金，不得列入医疗保险基金支付范围。第十二条第十二条 社会保险行政部门及卫生行政部门按照张家港市定点护理院（老年病区）分级标准以及医疗保险定点规划原则确定定点护理院（老年病区）等级。同时不定期的对护理院（老年病区）的相关指标进行检查，一旦发现未达到确定等级标准的，按单项最低级别定级，并且年度内不得再次申报。达不到一级标准的，应在一个月内整改到位并提交书面报告，否则甲方停止结算相关费用。第十三条第十三条 定点护理院（老年病区）应严格按照卫生行政部门核定的床位开展医疗护理工作，坚持以医疗护理为主，医学治疗为辅的原则，收治参保病人，定期检查护理质量，落实护理计划
8、，做好健康知识宣讲、心理疏导和生活管理等工作。第十四条第十四条 定点护理院（老年病区）对因病情需要临床医疗的患者，应及时办理相关转诊转科等手续，及时检查、及时用药，禁止将生活护理费用列入医保基金支付。4第三章第三章 工伤生育保险工伤生育保险 第十五条第十五条 双方应认真贯彻国家、省、市关于工伤、生育保险的相关法律法规政策和业务要求，保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和职业康复；保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，共同维护参保职工的合法权益。第十六条第十六条 乙方应建立健全内部管理制度，加强对医务人员工伤生育保险政策法规的宣传和培训，严格执行工伤、生育保险诊疗项目目录、
9、药品目录，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。第十七条第十七条 乙方对外伤参保病人，应当认真核对伤者姓名与身份，详细询问并准确记录受伤时间、原因、部位、症状、体征、检查结果及其相关既往病史，以便为工伤认定提供第一手资料。第十八条第十八条 乙方治疗工伤时，应尽量使用工伤保险诊疗项目目录中的项目和工伤保险药品目录中的药品。工伤职工在乙方治疗工伤所发生的医疗费用，应当现金结付后，由社保经办机构或用人单位按工伤保险条例规定予以报销，不得使用市民卡结付。工伤职工治疗非工伤引发疾病的医疗费用，按医疗保险有关规定结付。第十九条第十九条 女职工妊娠后首次到乙方进行妊娠检查时，应为其建立围产保健卡
10、，倡导对孕妇进行胎儿缺陷筛查，围产保健检查费用按医疗保险有关规定，由女职工持市民卡直接划卡结付。围产保健检查资料在所有定点医疗机构间共享。第二十条第二十条 乙方在为女职工提供产科及计划生育检查治疗与手术服务时，应认真核对“市民卡”及生育状况证明 ，并通过医保网络确认其生育保险待遇享受资格。第二十一条第二十一条 乙方应按照生育保险管理办法和操作流程制定适应本单位实际的实施生育和计划生育手术内部流程，搞好内部相关部门的衔接，确保一个手术做一次结算，上传一条记录，并经仔细核对后再作“确认” ，确保操作数据与相应表单数据一致，实现录入数据、上传记录零差错。第二十二条第二十二条 在每月 10 日（如遇法
11、定节假日则顺延）前，乙方将上月发生生育保险费用人员的生育状况证明 、 参保职工生育与计划生育手术费用告知单 ，以及规定范围的并发症发生人员的住院病历（复印件） 、出院结算单、出院记录、住院费用明细清单和月度费用报表报送甲方，由甲方进行审核；甲方核对准确后在规定时间内结付。第四章第四章 诊疗项目、药品和收费管理诊疗项目、药品和收费管理第二十三条第二十三条 乙方应严格执行社会医疗保险诊疗服务项目、用药范围、医用耗材及其它5各项收费标准，不得超范围、超标准或分解收费，严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将一些不必要的检查和特殊项目列为常规检查。第二十四条第二十四条 乙方应坚持合理用药原则，首选疗效确
12、切的医保范围内药品，规范使用限制药品，控制使用自费药品。确因病情需要使用部分自负或全自费的药品、诊疗项目、医用材料、服务设施项目时，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用（术中用药可事后补签） 。凡事前未签或填写内容不全不准的费用，甲方和参保人员均有权拒付。第二十五条第二十五条 参保人员不得门诊委托代配药。因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病或急性发热等。乙方应加强代配药管理，建立代配登记制度。第二十六条第二十六条 参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品，原则上不得带针剂、检查和治疗项目出院；
13、出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。乙方必须使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品处方管理办法的规定：同一通用名称药品不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；中药煎剂不超过 10 剂；需长期服药的慢性病（如结核病、高血压、糖尿病等）可延长到 30 天。第二十七条第二十七条 乙方应认真执行江苏省医院抗感染药物使用管理规范 ，明确各级医师按处方权限正确使用抗感染药物，有效控制抗感染药物的使用，做好药物不良反应监测记录。乙方应按规定使用经药监部门批准生产、市人力资源和社会保障部门确定认可的自制制剂。第五
14、章第五章 医保医师管理医保医师管理第二十八条第二十八条 乙方应强化对医保处方权的管理，加强对医保医师执行医疗保险政策、履行医疗保险定点协议的内部培训和考核管理。第二十九条第二十九条 乙方应及时做好医保医师的动态申报管理。对新增、调入的执业医师，或调出、解聘、退休、离岗以及变更执业类别、执业范围的医保医师应在卫生部门办结注册、变更登记后的十日内向甲方登记备案。第三十条第三十条 乙方对本单位医保医师发生违规情况应协助配合甲方进行调查核实。对医保医师考核扣分情况，甲方书面通知乙方后，乙方应及时告知本人，并进行批评教育。第六章第六章 信息管理信息管理第三十一条第三十一条 双方加强信息交流，保持信息通畅
15、。甲方应及时将医保服务主要信息在网站上公布，并通报乙方。乙方按要求向甲方及时传送医疗服务的相关数据，发现异常情况，6及时沟通交流。甲方对乙方未按要求传送医保数据、更新医保信息、更改报表结构等使医保结算工作无法进行时，应及时与乙方沟通，并暂停结算其医保费用。第三十二条第三十二条 双方实行计算机联网。甲方应指导乙方配备满足医保要求的计算机管理系统，包括硬件设备、通讯设备及附属设施。乙方的计算机管理系统软件应与甲方的信息系统相匹配，并按甲方规定的时间和技术要求，完成计算机信息系统调整、升级及维护工作，安装正版计算机防毒、杀毒软件并定期更新（至少每月一次） ，做好病毒防治工作；未经允许，乙方不得安装一切其他软件或私接外网，不得私自接驳医保专用线路及更换软件；调整医院端接口软件,必须经甲方验收后方可使用，否则自行承担由于乙方失责而产生的
