主治医师内分泌文档

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1、糖 尿 病1.DKA 补液前 2 小时补液1000-2000 毫升，后3-6 补液 1000-2000 毫升，第一个24 小时补液 4000-5000 毫升，严重者补液6000-8000 毫升。2.糖尿病患者尿比重偏高。3.短效、中效、长效胰岛素分别对应半慢、慢、特慢胰岛素，也分别对应普通胰岛素、低精蛋白锌胰岛素、精蛋白锌胰岛素4.2 型糖尿病患者肾功能不全使可用胰岛素、格列喹酮，也可用拜糖平，因为其主要在肠道发挥作用，基本不吸收，也可选用。5.糖尿病酮症酸中毒当满足下列条件时：二氧化碳结合力小于4.5 毫摩尔 /L，血PH 值小于 7.1，碳酸氢根小于5 毫摩尔 /L 时可补碱 ，而一般血酮

2、体阳性，经补液和应用胰岛素后即可恢复，不必补碱。6.2 型糖尿病病人血脂异常已甘油三酯增高为主，甲亢病人一般不出现血脂异常。7.妊娠期糖尿病：（Gestational diabetes mellitus，GDM ）是 糖尿病 的一种特殊类型 . 指确定 妊娠 后，若发现有各种程度的糖耐量 减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素 或仅使用饮食治疗，也不论分娩 后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病。应在产后6 周进行复查，重新按常规标准再次确认。7.嗜铬细胞瘤宜用受体阻断剂或硝普钠降压，而不宜单独应用B 受体阻断剂，一般在应用B 手提着阻断剂以前必须先用受体阻断剂而使血压下降。8.胰岛素释放指

3、数：是指胰岛素与血糖比值，胰岛素瘤时该比值明显高于正常。9.饥饿实验：胰岛素瘤患者几乎全部在禁食24-36 小时后出现低血糖和胰岛素分泌过多的证据，所以该实验对诊断胰岛素瘤有重大意义，可鉴别胰岛素瘤与特发性低血糖。10. 原发性肾上腺皮质功能减退：皮肤黏膜色素沉着。亢进：皮肤宽大紫纹。11. Graves 病心动过速患者在休息和睡眠时心率不减慢。12. 妊娠合并甲亢：首选丙硫氧嘧啶13. 判断甲亢病情程度和治疗效果的最重要指标：脉率快慢，脉压大小。14. T3T4 受孕激素等得影响，所以妊娠期诊断应采用FT3、FT4，但 T3、T4 不受碘剂的影响。15. Graves 病患者应用他巴唑治疗一

4、段时间后，症状缓解，但甲状腺肿大及突眼加 重，这是由于T3T4 减少后，对TSH 反馈抑制减低，导致TSH 分泌增多，导致腺体肿大及突眼，此时宜加用小剂量甲状腺素，其他治疗措施无效。16. 结节性甲状腺肿伴甲亢首选手术治疗。17. 粒细胞减少多发生在甲亢治疗的第2-3 个月，在此期间应1-2 周检查白细胞。18. 亚急性 甲状腺炎 又称病毒性甲状腺炎，DeQuervain 甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎、痛性甲状腺炎等，发病前患者常有上呼吸道感染史，早期起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，

5、咀嚼和吞咽时疼痛加重甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。血沉加快。19. Graves 时停用药物时，只有甲状腺刺激抗体（TASB 最重要）阴性方可免于疾病复发，所以对判定预后意义最大。20. 甲亢危象最佳治疗方案：丙硫氧嘧啶+碘剂 +心得安 +糖皮质激素21. 脉率快慢、买压大小为判定甲亢病情程度及治疗效果的最重要指标。22. TRAB包括TSAB( 刺激抗体)和TSBAB( 抑制抗体)，一般将TRAB视为TSAB( 刺激抗体)。23. Cushing综合征：库欣综合征（Cushing s Syndrome，CS）又称皮质

6、醇增多症(hvpercortisolism) 或柯兴综合征，本征是由于各种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，最常见原因为Cushing 病（影响血检查时同时做垂体+肾上腺）24. Cushing 病： Cushing综合征 （ Cushing s syndrome ）病因中，最多见者是由于垂体促肾上腺皮质激素（ACTH ）分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing 病 (Cushing disease) 。25. Addison病： Addison病（阿狄森氏病）又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由双侧肾上腺因自体免疫、结核 、肿瘤 等导致严重破坏，或双侧肾上腺大部

7、或全部切除术所致，最主要表现为全身皮肤色素沉着26. 对于反射轴，如下丘脑-垂体 -肾上腺轴，原发性变化时变化方向不一致，继发性变化时变化方向往往一致。27. 。生长激素分泌过多，在骨骺闭合前引起巨人症，在骨骺闭合后引起指端肥大症，同一患者可兼有这两种症状。28.CRH兴奋性试验方法：清晨空腹安静状态下抽血查ACTH和皮质醇，然后给予CRH1 g/kg体重静脉注射。注射后15、30、60 和 90 分钟抽血查ACTH和皮质醇。临床意义 ：正常人15 分钟可出现ACTH分泌增高，皮质醇高峰在3060 分钟 。垂体 ACTH分泌细胞破坏所臻继发性肾上腺皮质机能减退患者对CRH兴奋试验无反应。下丘脑

8、病变患者为延迟反应。原发性肾上腺皮质功能减退时ACTH基础值增高，并对CRH刺激反应过强。异位 ACTH分泌综合征时肿瘤自主性分泌ACTH ，可对本试验无反应。注意事项 ：部分患者注射后出现颜面潮红，或呼吸急促，脉搏增快及低血压等。试验前2 周停用肾上腺皮质激素或影响肾上腺、脑垂体分泌功能的药物。29. 希恩综合征：（sheehan 综合征）妊娠期垂体肥大增生，血供丰富，围生期各种原因导致产后大出血、休克、血栓形成等，最终导致脑下垂体前叶发生坏死，各种促激素水平大大降低，于是发生甲状腺， 肾上腺皮质，卵巢等功能减退，乃至出现前面所讲的各种症状，这是一种严重的疾病，重要的是预防产后出血，一旦产后

9、大出血，就应及时补充循环血容量 ，避免休克的发生。糖尿病血管病变也可使垂体供血障碍，导致垂体缺血坏死。30.腺垂体功能减退又称垂体前叶功能减退（腺垂体功能减退 症和垂体前叶功能 减退症是 同义词 ，已合并。 主要累计 3 个腺体：性腺、肾上腺和甲状腺。其为 内分泌激素替代 糖皮质激素：首选氢化可的松20mg-30mg/日，或可的松25mg-37.5mg/日，无上述制剂也可以用强的松（泼尼松）5mg-7.5mg/ 日；有发热、外伤等应激情况时，增量至常规剂量的2-3 倍，必要时静脉补充氢化可的松。 甲状腺激素：在充分糖皮质激素替代的基础上加甲状腺素，常规用左旋甲状腺素钠，起始剂量12.5-25

10、g/ 日, 每 2 周增加 25g 至75-100 g/ 日，同时监测甲状腺激素水平。（一定是先补充糖皮质激素，若先补充甲状腺素，此时代谢率增高，而糖皮不足，可使机体损害） 性激素或促性腺激素性激素的替代要在糖皮质激素和甲状腺激素充分替代的基础上进行。女性中青年患者可行人工周期：如服用乙烯雌酚0.5-1mg/ 日或乙炔雌二醇 0.02-0.05mg/日，共 25 天；安宫黄体酮6-12mg/ 日或黄体酮10mg/日，肌肉注射，在后5 天，形成人工周期；男性患者补充雄激素: 十一酸睾酮250mg肌肉注射 ,1 次/2-3周或口服制剂 80-120mg/ 日; 若想恢复生育能力，女性患者要诱发排卵

11、, 用 HMG 注射75IU/2 天至卵泡成熟,E2 增高后再用HCG500-1000/天, 共 2-3 天, 促排卵 ;男性患者要注射HCG 1500-2000 IU,3次/ 周, HMG 75-150 IU,3次/ 周。 生长激素 : 可改善症状 , 恢复正常代谢, 提高生活质量。3. 危象处理 ：（ 最主要处理为糖盐水+糖皮质激素 ）一旦明确垂体前叶功能危象，在监测生命体征的同时即采取以下措施： 补 糖：有低血糖者补充50% 葡萄糖 40-60ml ，然后 10% 葡萄糖液持续维持； 静滴氢化可的松200-400mg/ 日，根据病情调整剂量； 抗生素：感染是危象最常见的原因，要选择适合的

12、抗生素； 纠正电解质紊乱: 常合并低血钠，逐渐纠正； 低体温昏迷: 注意保温，可用T3 静滴 12.5 g/6-12小时或通过鼻饲补充甲状腺素50g，但要注意注意一定在补充糖皮质激素前提下进行； 水中毒 : 出现水中毒可用强的松10mg或可的松50mg或静注氢化可 的松 25mg+25% 葡萄糖 40ml。31. 随着科学的发展，尤其是能够直接测定血液中激素水平以来，已经 观察到血液中皮质醇的浓度在一天中变化很大，且有一定的规律，表现为 早晨 6-8 时血中皮质醇水平最高，以后逐渐下降，午夜0-2 时最低， 3-5 时又开始上升，至8 时又达高峰。这称之为皮质醇分泌的昼夜节律。（即 一般早晨最高， 午夜凌晨最低） 皮质醇分泌规律：血浆：上午 89 时:210 342nmol/L 下午 34 时:77 181nmol/L午夜 0 时： （即清晨8 点左右最高， 下午四点约下降一半，晚上凌晨0 点最低。）所以糖皮质急速的替代治疗， 一般根据昼夜节律，上午8 点时，口服氢化可的松20 毫克（可的松25 毫 克），下午2 点时再服氢化可的松10 毫克（可的松12.5 毫克）。