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1、保险代理从业人员资格考试报名表（表样）保险代理从业人员资格考试报名表（表样）编号： （ 年 次）注：1、身份证明和学历证明复印件附在本表背面；2、报名编号前 14 位为机构统一代码，后 510 位为本次报名人员流水顺序号。姓名张三性别男出生日期1990.10.1民族汉3身份证件名称号码450203199010010002学历大专2毕业学校广西大学1通讯地址广西省柳州市鱼峰区荣军路 123 号个 人不填报名方式 集体（注明拟属保险公司）不填联系电话139077212345邮 编545000照片本人同意将考试报名和 保险代理从业人员资格证书信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机
2、构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将 保险代理从业人员资格证书的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签名： 亲笔签名 年 月 日有 关 事 项 声 明（一）故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5 年；有（ ） ，无（ ）（二）欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3 年；有（ ） ，无（ ）（三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。有（ ） ，无（ ）申请人签名： 亲笔签名 年 月 日考点审核意见经办人签字：年 月 日保险代理从业人员资格考试报名表保险代理从业人员资格考试报名表编号： （ 年 次）姓名陆敏性别男出生日期1
3、993.09.14民族壮身份证件名称号码452226199309141217学历大专毕业学校柳州职业技术学院通讯地址广西来宾市兴宾区三五乡金山村个 人报名方式 集体（注明拟属保险公司）联系电话13557727145邮 编546109照片本人同意将考试报名和 保险代理从业人员资格证书信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将 保险代理从业人员资格证书的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签名： 年 月 日有 关 事 项 声 明（四）故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5 年；有（ ） ，无（ ）（五）欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3 年；有（ ） ，无（ ）（六）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。有（ ） ，无（ ）申请人签名： 年 月 日考点审核意见经办人签字：年 月 日注：1、身份证明和学历证明复印件附在本表背面；2、报名编号前 14 位为机构统一代码，后 510 位为本次报名人员流水顺序号。
