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1、20062006 年年 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC 房颤治疗指南房颤治疗指南 二二 房颤的药物治疗房颤的药物治疗（一）治疗原则1目标房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发 症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律， 通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维 持窦性心律。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方 法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应 根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。2节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者
2、的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策 略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度： （3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治 疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。 在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何 影响。房颤持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难， 有可能成为永久性房颤。认识到这一点的意义是，不要忽略维持窦性心律的时 间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。根据 AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhy
3、thm Management，房颤进行心律控制的随访 研究）等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状，无需 考虑恢复窦性心律。房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。（1）目标对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之 后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过 48 小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。 若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选用室率 控制改善症状。（2）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒
4、中的 发生率显著降低。对大多数存在血栓栓塞的危险因素的患者而言，无论采取何 种策略，也无论在就诊时是否为房颤，都推荐采用长期的抗凝治疗。从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方 面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础 心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方 法转复房颤有益。（3） 下列房颤患者推荐采用室率控制： 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者； 对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者； 对于老龄（大
5、于 65 岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左 房内径大于 55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。2药物和非药物治疗房颤的选择药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是节律控制的首选 治疗方法，射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严重的 阵发性房颤患者；对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤，如果抗心律失 常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。近期小规模的随机临床试验表 明，在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗，但是否能 够降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实。综合考虑目前国内的条件，现阶 段房颤导管消融治疗的参考
6、适应证宜为：年龄75 岁、无或轻度器质性心脏疾 患、左心房前后径50mm、反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房 颤患者。鉴于现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜在严重并发症（如肺静脉 狭窄、脑卒中、心房食管瘘等）风险均显著高于常规心律失常的导管射频消 融治疗，故推荐在有经验的电生理中心或有经验的医师的指导下施行该项治疗。准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消 融治疗房颤是合理的选择。（二）室率控制1目标静息时室率控制良好的患者在运动时有可能心率过快，导致心室充盈受限和心 肌缺血，因此有必要评价患者在次极量运动时或 24 小时的心率变化情况，尤其 是活动时症状
7、明显的患者。房颤患者室率控制的目标是静息时室率范围是 6080 次/分，中等程度的运动量心率维持在 90115 次/分。2药物推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和 改善血液动力学，包括 阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。 阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处 理的房颤患者的心室率。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰 竭和静息生活方式的患者。 阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄 类药物有助于室率的控制，但应注意剂量，避免心动过缓。无房室旁路的失代 偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺
8、碘酮。其他药物 无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。失代偿性心力衰竭患者慎用 阻滞剂。有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮 抗剂。不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。合并有预激 综合征的房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和 阻滞剂，因为房 颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率 明显加快，产生严重血液动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。 哮喘、肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。3非药物治疗对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者，房室结消融联合起 搏治疗能有效地减轻症状。但右室起搏可能导致左室兴奋、收缩
9、和舒张顺序的 异常，长期可影响心脏结构和功能，左室起搏能克服右室起搏的不利的血液动 力学影响。三、房颤的导管消融三、房颤的导管消融新版指南中首次对房颤导管消融作出了积极的评价。在既往指南中，房颤导管 消融仅被描述为一项探索中的技术，而未将其作为一种独立的治疗手段。新版 指南中导管消融治疗房颤的指征为 IIa 类，定位于二线治疗。1、对于反复发作的阵发性房颤无或有轻微的器质性心脏病首选普罗帕酮、氟卡 胺、索他洛尔治疗，如果一线药物无效即可选择胺碘酮治疗，导管消融可以作 为胺碘酮的替代治疗。对于房颤伴高血压左室肥厚或心衰的患者，首选胺碘酮 治疗，胺碘酮无效可以选择导管消融。房颤伴冠心病的患者在一线
10、治疗药物无 效的情况下，导管消融可作为胺碘酮的替代治疗。持续性房颤中，如果药物控 制心室率患者仍有症状或应用抗心律失常药物无效或无法耐受抗心律失常药物 的副作用建议导管消融治疗。指南未推荐永久性房颤导管消融。四、特殊情况下房颤的处理四、特殊情况下房颤的处理（一）术后发生的房颤接受心脏手术的患者应服用 阻滞剂预防术后发生房颤。术后发生房颤的患者 建议应用延缓房室结传导的药物控制室率。术前应用胺碘酮可减少房颤的发生率，因此，对于术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺碘酮。预测术后发生 房颤的因素包括：男性、高龄、应用地高辛、外周动脉疾病、慢性肺脏疾病、 瓣膜性心脏病、左房扩大、以前心脏手术史、停用
11、阻滞剂、术前房性心律失 常、心包炎和术后交感神经活性增高。（二）急性心肌梗死建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。 没有明显心功能不全、气管痉挛或房室阻滞的患者也可选择 阻滞剂或非二氢 吡啶类钙拮抗剂。发生严重的心功能不全时选择静脉洋地黄类药物。若血液动 力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择直流电复律。不推荐应用 IC 类抗 心律失常药物。（三）预激综合征（WPW）WPW 患者若发生房颤，特别因快速室率导致晕厥或旁路不应期短的患者，应接 受射频消融治疗。旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的快速 室率的房颤时，应进行直流电复律预防心室颤动。血液动力学
12、稳定的患者可应 用胺碘酮和伊布利特。禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。（四）甲状腺功能亢进症除非有禁忌证，伴有房颤的甲状腺功能亢进症的患者应服用 阻滞剂控制室率。 不能应用 阻滞剂的患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。（五）妊娠妊娠伴有房颤的妇女可应用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或 阻滞剂控制室 率。血液动力学不稳定时建议使用直流电复律。血液动力学稳定时房颤妊娠妇 女可用奎尼丁和普鲁卡因胺进行药物复律。（六）肥厚性心肌病丙吡胺联用 阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮对于预防房颤的复发可 能有较好的效果。（七）肺脏疾病对于发生房颤的急性肺脏疾病或慢性肺脏疾病急性加重的患者，应首先纠正低 氧血症和酸中毒。阻塞性肺脏疾病患者发生房颤时首选控制室率的药物是非二 氢吡啶类钙拮抗剂。由于房颤导致血液动力学不稳定时，建议直流电复律。茶碱和 阻滞剂不应用于发生房颤的气道痉挛性肺脏疾病患者。发生房颤的阻 塞型肺脏疾病不推荐使用 阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。五五 结语结语由于社会、文化、经济水平的不同以及东西方人种的差异，国外指南的建 议在实际工作中还要具体分析。
