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1、三博远志基因检测申请单一、个人信息姓名样品名称出生日期民族性别通讯地址职业籍贯永久联系方式ABO 血型固定电话移动电话电子邮件样本采集日期样本类别样本收到日期报告日期家族史个人病史* 送检方及检验申请人须知：1、本检验申请单请填写完整，不得有任何涂改，申请人签字后视已认可检测，检测样本送检后不得撤检；2、检测单需要签名有效；* 承诺与声明：1、我声明我所提供的检测样本（口腔黏膜脱细胞或血液细胞）是签字人本人的；2、我自愿并同意将自己的口腔黏膜脱细胞或血液细胞基因检测结果用于本人基因检测报告的制作；3、本人清楚基因检测和健康咨询为一项技术服务，该技术服务仅用于评估个体患上疾病的风险程度和预测，并
2、不是临床诊断结果；4、我的基因检测结果信息属于个人隐私，如我本人告知他人，由此产生的一切影响及后果，均与三博远志公司无关；5、申请人签署本承诺与申请表后，以此作为基因检测申请凭证。二、服务说明1、请标明样本类别（血液，组织或者口腔上皮细胞）；2、如果有家族史，请标明；3、请将填写好的申请单单一同发送到 三、付款信息：公司地址：北京市海淀区东北旺南路26 号院 4 号楼二层公司名称：北京三博远志生物技术有限责任公司开户行：中国农业银行北京圆西路支行账 号： 11-052701040001109 四、收费及付款方式约定总收费金额与约定标准检测项目 (名称 ) 项目（个数）位点（个数）单价（￥元 /
3、位点）金额（￥元）申请者签名（手写） ：日期：北京三博远志健康人群基因检测项目价格男性肿瘤易感基因检测A（高风险基础型：13 个基因，合计3900 元）基因风险评估项目检测基因数价格全选非小细胞肺癌风险基因检测3 个900 元肝癌风险基因检测1 个300 元胃癌风险基因检测3 个900 元结/ 直肠癌风险基因检测4 个1200 元食管癌风险基因检测2 个600 元男性肿瘤易感基因检测B（低风险扩展型：25 个基因， 300 元/ 基因）基因风险评估项目检测基因数价格单选膀胱癌风险基因检测4 个1200 元胰腺癌风险基因检测4 个1200 元白血病风险基因检测3 个900 元淋巴癌风险基因检测3
4、 个900 元脑肿瘤风险基因检测2 个600 元前列腺癌风险基因检测1 个300 元肾癌风险基因检测4 个1200 元甲状腺癌风险基因检测3 个900 元睾丸癌风险基因检测1 个300 元女性肿瘤易感基因检测A（高风险基础型：19 个基因，合计5700 元）基因风险评估项目检测基因数价格全选乳腺癌风险基因检测4 个1200 元非小细胞肺癌风险基因检测3 个900 元结/ 直肠癌风险基因检测4 个1200 元肝癌风险基因检测1 个300 元胃癌风险基因检测3 个900 元宫颈癌风险基因检测4 个1200 元女性肿瘤易感基因检测B（低风险扩展型：31 个基因， 300 元/ 基因）基因风险评估项目
5、检测基因数价格单选卵巢癌风险基因检测3 个900 元胰腺癌风险基因检测4 个1200 元食管癌风险基因检测2 个600 元子宫癌风险基因检测3 个900 元脑肿瘤风险基因检测2 个600 元肾癌风险基因检测4 个1200 元膀胱癌风险基因检测4 个1200 元甲状腺癌风险基因检测3 个900 元淋巴癌风险基因检测3 个900 元白血病风险基因检测3 个900 元心脑血管疾病易感基因检测A（高风险基础型：12 个基因，合计3600 元）基因风险评估项目检测基因数价格全选高血压风险基因检测2 个600 元高血脂风险基因检测3 个900 元冠心病心肌梗塞风险基因检测1 个300 元脑中风风险基因检测
6、1 个300 元老年痴呆症风险基因检测3 个900 元房颤风险基因检测2 个600 元自身免疫、代谢及内分泌检测B（健康扩展型：17 个基因， 300 元/ 基因）基因风险评估项目检测基因数价格单选II型糖尿病风险基因检测6 个300 元类风湿性关节炎风险基因检测1 个300 元牛皮癣风险基因检测1 个300 元骨质疏松症风险基因检测3 个900 元钙吸收代谢能力基因检测3 个900 元雌激素代谢能力基因检测( 女) 3 个900 元儿童健康基因检测A （健康基础型：19 个基因，合计5700 元）检测项目检测基因数价格全选儿童过敏性哮喘基因检测4 个1200 元儿童重金属代谢能力基因检测4
7、个1200 元儿童钙吸收利用能力基因检测3 个900 元儿童奶制品吸收能力基因检测2 个600 元儿童运动能力基因检测2 个600 元儿童身高基因检测2 个300 元儿童智商基因检测2 个600 元孕前基因检测A（健康基础型：18 个基因，合计5400 元）基因风险评估项目检测基因数价格全选孕期叶酸代谢能力基因检测( 女) 3 个900 元妊娠期高血压疾病基因检测( 女) 4 个1200 元解毒能力基因检测( 女) 4 个1200 元妊娠期糖尿病基因检测( 女) 1 个300 元唇腭裂（兔唇）遗传风险预测( 女) 2 个600 元唇腭裂（兔唇）遗传风险预测( 男) 2 个600 元胎盘早剥 (
8、 女) 2 个600 元红细胞色素P450耐药性检测A（健康基础型：7 个基因，合计2100 元）基因风险评估项目检测基因数价格全选红细胞色素P450 7 个2100 元癌症易感基因体检C （套餐价600 元）项目检测基因数相关疾病全选癌症2 个肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌（女）、宫颈癌（女）、卵巢癌（女）、淋巴癌、直结肠癌、胰腺癌、前列腺癌（男）、成人急性白血病。癌症、心脑易感基因体检D （套餐价1500 元）项目检测基因数相关疾病全选癌症、心脑血管病5 个肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌（女）、宫颈癌（女）、卵巢癌（女）、淋巴癌、直结肠癌、胰腺癌、前列腺癌（男）、成人急性白血病、高血压、 高血脂、
9、 冠心病、 心肌梗塞、脑中风。女性基础癌症、心脑、免疫、美容基因体检E （套餐价 3000 元）项目检测基因数相关疾病和身体状态全选女性癌症7 个乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、肺癌、肝癌、食管癌、淋巴癌、直结肠癌、胰腺癌、成人急性白血病等。心脑血管病2 个高血压、高血脂、冠心病、心肌梗塞、脑中风、贫血、血管内皮损伤、 神经系统损伤等。免疫及代谢1 个型糖尿病、类风湿性关节炎、湿疹、荨麻疹。美容相关4 个基因修复能力、 叶酸代谢能力、 雌激素水平、细胞活力、皮肤光泽，气血状态等。男性基础癌症、心脑、免疫、肥胖基因体检F （套餐价 3000 元）项目检测基因数相关疾病和身体状态全选男性癌症7 个肺癌、前列腺癌、胃癌、肝癌、食管癌、淋巴癌、直结肠癌、胰腺癌、成人急性白血病等。心脑血管病3 个高血压、高血脂、冠心病、心肌梗塞、脑中风、贫血、血管内皮损伤、 神经系统损伤等。免疫及代谢2 个型糖尿病、类风湿性关节炎、湿疹、荨麻疹等。肥胖2 个肥胖、高血脂、 冠心病、 心肌梗塞、 脑中风、型糖尿病。
