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1、博天糖业安全事故警示警示标题: 张北分工公司制糖车间蒸发操作工加火碱灼伤事故 事发时间 :2012 年 12 月 1 日 1 点 30 分 事发地点: 制糖车间零米层碱搅拌桶平台。 事故简要描述: 2012 年 12 月 1 日 1 点 30分左右,车间指派宋建军给1#蒸发罐加火碱, 操 作工宋建军在碱搅拌桶操作平台先加冷水,然后加火碱, 由于操作工发现火碱未 能快速融化,最后打开热水阀门(热水为车间热水箱用水,温度大约在80 度左 右) ,当刚加热水后,搅拌桶的火碱溶液开始迅速膨胀并发生喷溅,致使宋建军 头顶被灼伤, 3、4 分钟后带班主任宋国富、常俊文赶到现场用冷水冲洗头部, 随后发现两膝
2、盖、 脚部也被轻微灼伤。 做简单处理后送往县医院住院治疗,县医 院医生说头顶为二度烧伤,两膝、脚部轻微烫伤。 相关照片:加火碱口热水阀门Hot Water Valve 冷水阀门Cold Water Valve 伤者操作位置Operating Location 事故发生的直接原因: 1、操作工未戴安全帽和防护面具。 2、加火碱时未按操作规程作业,先加火碱再开热水,发生喷溅,对火碱遇 到热水后会膨胀不了解,操作大意,个人违章作业。 3、现场加碱的作业平台设计不合理,上下通道头顶有管路,不好逃生,热 水的阀门应设置在离开碱桶的安全位置。 事故发生的根本原因: 管理的缺陷: 1、车间对加碱操作规程已培
3、训,但对加氢氧化钠还是磷酸三钠以及具体的 操作步骤没有的具体规定。 2、车间班组对现场操作控制措施管理不严、对加碱时戴防护用品管理不到 位,尽管有明确规定也做过培训,但现场员工没有执行。 3、车间未提前评估出火碱遇到热水后的膨胀的危害,指挥不当。 立即采取的行动: 1、 车间加强操作规程的培训。 (加火碱时必须戴安全帽和戴防护面具、防砸鞋、 防化手套、防烫伤围裙) 2、 取消加火碱,改加磷酸三钠。 预防行动: 1.做危险性评估的更新培训。 2.运营系统再次强调PPE的佩戴标准,张贴到现场后并严格执行,通过突发检 查,经济处罚等措施使员工合理佩戴。 3、 改管路和热水阀门。 4、 更新操作规程并重新培训 5、 召开公司安委会会议通报事故经验教训,要求各部门针对此次事故举一反 三,防止类似事故或其它事故发生。