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1、博天糖业安全事故警示警示标题： 张北分工公司制糖车间蒸发操作工加火碱灼伤事故 事发时间 ：2012 年 12 月 1 日 1 点 30 分 事发地点： 制糖车间零米层碱搅拌桶平台。 事故简要描述： 2012 年 12 月 1 日 1 点 30分左右，车间指派宋建军给1#蒸发罐加火碱， 操 作工宋建军在碱搅拌桶操作平台先加冷水，然后加火碱， 由于操作工发现火碱未 能快速融化，最后打开热水阀门（热水为车间热水箱用水，温度大约在80 度左 右） ，当刚加热水后，搅拌桶的火碱溶液开始迅速膨胀并发生喷溅，致使宋建军 头顶被灼伤， 3、4 分钟后带班主任宋国富、常俊文赶到现场用冷水冲洗头部， 随后发现两膝
2、盖、 脚部也被轻微灼伤。 做简单处理后送往县医院住院治疗，县医 院医生说头顶为二度烧伤，两膝、脚部轻微烫伤。 相关照片：加火碱口热水阀门Hot Water Valve 冷水阀门Cold Water Valve 伤者操作位置Operating Location 事故发生的直接原因： 1、操作工未戴安全帽和防护面具。 2、加火碱时未按操作规程作业，先加火碱再开热水，发生喷溅，对火碱遇 到热水后会膨胀不了解，操作大意，个人违章作业。 3、现场加碱的作业平台设计不合理，上下通道头顶有管路，不好逃生，热 水的阀门应设置在离开碱桶的安全位置。 事故发生的根本原因： 管理的缺陷： 1、车间对加碱操作规程已培
3、训，但对加氢氧化钠还是磷酸三钠以及具体的 操作步骤没有的具体规定。 2、车间班组对现场操作控制措施管理不严、对加碱时戴防护用品管理不到 位，尽管有明确规定也做过培训，但现场员工没有执行。 3、车间未提前评估出火碱遇到热水后的膨胀的危害，指挥不当。 立即采取的行动： 1、 车间加强操作规程的培训。 （加火碱时必须戴安全帽和戴防护面具、防砸鞋、 防化手套、防烫伤围裙） 2、 取消加火碱，改加磷酸三钠。 预防行动： 1.做危险性评估的更新培训。 2.运营系统再次强调PPE的佩戴标准，张贴到现场后并严格执行，通过突发检 查，经济处罚等措施使员工合理佩戴。 3、 改管路和热水阀门。 4、 更新操作规程并重新培训 5、 召开公司安委会会议通报事故经验教训，要求各部门针对此次事故举一反 三，防止类似事故或其它事故发生。
