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1、病人自控镇痛(一)PCA 产生的原因(二)PCA 的方法是在对传统镇浦方法定时、定量肌注止痛法(IM) 和持续静脉滴注止痛法(C1)进行客观评价的结果基础上发展的一种方法，其设计思路以传统方法为基础，并随电子计算机技术与医学的紧密结合而发展并完善的一种新的技术。肌肉内注射的方法是一宜应用的经典方法。它是按病人的体重计算出所需止痛药的剂量，有护士根据医嘱做肌肉注射，这种刻板的用药方式的最大缺陷是忽视了病人的个体差异性和病人不同时段对不同止痛药用量的需求。现已证实， 即使同一病人， 在不同时段和不同疼痛强度下对止痛药的需求也存在很大的差异。按公斤体重决定药物用量肌注时，对药物需求量大的病人常难以达
2、到满意的止痛效果，而对需求量较小的病人，又可能因相对剂量过大产生多种不良反应甚至并发症。肌肉注射给药方法还有其他不足，如起效设， 不能及时止痛；机体吸收代谢药物的速度不同，血药浓度波动大， 可能按医嘱在预定再次给药时病人已出现剧烈疼痛； 重复肌肉注射可增加病人肌肉注射的痛苦，同时每次注射均可能达到出现副作用或并发症的峰浓度，可加重病人心理负担，尤其是小儿的心理负担。持续静脉滴注止痛的方法可克服肌肉注射的某些不足，临床上可较迅速达到止痛，并持续维持镇痛效果，但是病人对药物需求量的个体差异问题仍不能得到圆满解决。有人发现椎管内用药，如硬膜外腔用阿片类药可用小剂量，单次给药，达到IM 或 CI 给药
3、的同样效果，并可维持更长时间的镇痛效果， 此方法也未能改善镇痛治疗的个体化问题。从理论上说，适宜的给药途径，恰当的用药剂量是疼痛治疗既安全又有效的基本保证。但是，由于个体问对疼痛反应及其对各种止痛药物的敏感程度不同，按传统给药方法使用常规剂量虽可使部分思者达优良的镇痛效果，但常常有用药剂量不足或过大酌情况，因此面临镇痛效果不佳及出现并发症的风险。然而对各种不同病人其对麻醉性镇痛药物等的敏感性又无法预知。有人报道 吗啡在不同个体内达有效镇痛的剂量可相差4 倍之多。因此临床应用盲目性的问题必须寻找适当方法加以解决。1971 年 Sechzer提出了按需 (Dn demand)止痛的用药原则，即根据
4、息者自身的疼痛程度和镇痛需要， 经医务人员施注止浦药物，借以解决用药盲目性的问题。按需用药在一定程度上避免了临床用药的盲目性。同时， 也相应提高了全程完善镇痛的比例。疼痛疗效大为改观，但是，与传统方法以及常规剂量硬膜外或静脉持续点滴的方法相比医务人员的工作量明显增加，由于种种原因按需镇痛难以完全满足所有患者的止痛需要，同时频频地要求用药同样增加了思者与家属的心理压力和精神负担。镇痛需求与担心”成瘾” 之间的乎衡成为患者要求镇痛时的心理矛盾。这当然与有些医护人员知识陈旧、观念落后有关， 他们不了解在创伤与手术等生理条件下，只要采取适当的方法合理用药，是完全可以满足生理止痛需求，又避免药物依赖性及
5、成瘾的产生。而疼痛等伤害性刺激与反复间断用药的方式都与中枢敏化有关，有可能也是药物成媲性产生的重要因素之一。20 世纪 70 年代初期，为满足符合个体化用药需求并能尽可能减少药物不良反应和并发症等医疗风险、同时可大大降低医护人员的劳动强度，降低医疗成本的方法患者自控镇痛(PCA) 的治疗方案诞生了。英国佳土比公司生产了第一台以现代计算机和自动化技术为基础的PCA 泵。 PCA 是患者感觉疼痛时，通过由电脑控制的设计精密的微量泵向体内注射既定剂量的药物。事先由医务工作者根据不同情况配制药物，并没定PCA 泵的工作参数，在遵循“按需止痛”的原则下，达到员佳镇痛效果，减较了患者心理负担，减少了医护人
6、员为达镇痛治疗的处理环节，提高了工作效率，减轻了医护人员的工作量。KA 在临床上的应用与推广，彻底改变了疼痛治疗的方法，大大提高了质量效果，因而已在临床广泛应用。尽管尚有待进一步完善，但其在疼痛治疗、疼痛药理、疼痛心理学等多方面都具有十分重要的临床与学术价值。(三)PCA 的心理学基础(四) 疼痛感觉首先是机体自我保护，逃避伤害的生理机能。同时疼痛还具有其心理学基础。 在疼痛研究中， 早已发现伤害性刺激与痛觉之间并非简单的应答关系。刺激强度与疼痛程度也常常并不相一致。这些现象表明疼痛与心理过程密切相关。有学者认为， 疼痛由感觉和情绪两种成分组成。甚至有学者认为，人体疼痛的情绪动机成分要比它的生
7、理学成分更为重要。心理性成分对疼痛的性质、程度、 时间与空间的感知、 分辨和反映程度均产生影响并可以反映在疼痛产生与治疗的各个环节。如在痛反应过程中，在注意、 暗示和情绪等条件下，可对伤害性刺激的痈反应过程产生明显影响，分散注意力、良性暗示、欣悦等情况可降低痛反应，反之可增强。同时，心理性因素也明显影响镇痛效果。病人对医生和治疗方案的信任程度，医药知识水平和对暗示的应接程度均直接影响镇痛效果。有人发现，单纯暗示镇痛可使35病人缓解疼痛，而不加任何暗示，使用强效麻醉性镇痛药者显效者只占54，凡对安慰剂起反应的病人对标准的吗啡镇痛产生效应者可达95，凡对医生、药物治疗缺乏信心的病人，镇痛效果均不满
8、意。PCA 泵的设计具有满足疼痛治疗的生理学和药理学基础，更重要的是具有心理学基础，从心理学角度讲，疼痛所引起的情绪变化，对记忆有暗示效应，伤害性刺激所造成的痛苦会引起患者对某些类似经历的回忆，从而加重其抑郁心情，这是一种具恶性暗示效应的情绪反应。然而 KA 的方法除可直接消除因疼痛刺激所导致机体生理上的应激反应性增高，达到良好镇痛以外， 其本身由于思者主动参与，随时可按需用药而减少了对外界的依赖，都构成了良性暗示效应。明显提高了镇痛效果。在目前临床应用的一次性镇痛泵具有PCA 和 CIA( 持续注入镇痛 )两种模式。前者为患者可主动参与控制，而后者为被动输入。临床观察表明，患者更多地倾向于选
9、择具有PCA 模式的镇痛泵，且应用效果较CIA 为佳。因此， PCA 镇痛模式与方法迎合了病人的心理，在解决疼痛的同时进行了心理治疗，是其他镇痛方法所不能比拟的。(三)PCA 的药理基础不同途径 (静脉或报管内等)的 PCA，其镇痛机制不同；同时， 不同个体在不同条件下所需最低有效镇痛药剂量和最低有效血药浓度(MEAC) 不同。如前所述，使用常规剂量止痛药物存在着剂量不足和用药过量的双重危险。许多研究报道也证实，间断口服、 肌肉或静脉注射给药难于保证患者血液中稳定的镇痛药有效浓度。有些药物如吗啡，间断肌肉注射给药，患者血中吗啡峰谷浓度差别很大。这反映了给药后血药浓度可达峰值并随药物代谢达低谷问
10、的波动。这种血药浓度的波动是与间断给药方式密切相关，并与临床上疼痛一镇痛一再疼痛一再镇痛的情况相一致。而持续静注某些药物，尤是半衰期较长的药物如吗啡， 有随时间推移血药浓度增至过量中毒的危险。间断给药使皿药浓度波动过大(或低于有效浓度或接近和达到中毒水平)与持续给药时血药浓度逐渐升高难以达恒定水平，并可能达中毒水平这两种传统给药方式的缺点与不足，只有用PC 给药模式才能够加以克服。应用 PCA 既可达近于完善镇痛，又避免药物过量的风险，主要是可维持血药浓度接近于最低有效镇痛血药浓度的较窄空间范围。当患者出现疼痛时，提示血药浓度已达最低有效镇痛浓度 患者可通过自控按钮结药，使血药浓度又重新达到最
11、低有效镇痛血药浓度以上。患者的疼痛从而得到充分缓解或消除。根据超前镇痛的原理，应在创伤与手术所致的伤害性疼痛刺激产生之前或产生之后的最短时间内，给予一次常规剂量。使血药浓度达到最低有效镇痛浓度以上达到完善止痛。此后以较低速率持续给药尽可能维持血药浓度于最低有效镇痛浓度之上并与其员接近的血药浓度水平。一旦低于此浓度，即病人给一次自控剂量，使血药浓度恢复至最低有效镇痛浓度以上。PCA 的最大优点在于完全符合个体化用药原则，同时方便及时，避免了传统给药方式导致反复出现血药浓度低谷，出现镇痛不足可能导致的疼痛敏化。应用 PCA 模式的最佳镇痛的基本要素包括设计性能优异的镇痛泵，各种镇痛药物的合理选择与
12、配伍，药物浓度与xA 泵工作参考的合理调定，以及严格的管理。(四)PCA 的分类1PCA 泵的分类(1)按功能分为： 带有患者自控功能的PCA 泵和持续注射泵(虽无患者自控功能，但仍在临床中饺 PCA 的原理较广泛地应用)。(2)按工作原理分：以计算机技术为基础高度自动化的电子泵和以特殊材料制成的有以弹性回缩力为动力的机械泵(后者均为一次功能，可具有或不具有PCA 功能 )，两者需配有一次性耗材如储药盒(袋)及泵管 (盒 )。前者通过电脑精确控制给药速率，后者则依赖输出端口的限速器控制约药速率。2PCA 的临床分类临床上 PCA 可分为静脉PCA(PCIA) ，硬膜外 PCA(PCEA) 皮下
13、PCA(PCSA) 或外周神经阻滞PCA(PCNA) ，其中以PCIA 和 PCEA 应用最为常见。(1)PCIA ：PCIA 操作简单，适用药物较多，主要是各种阿片类、非舀体类抗炎药，具镇痛作用的麻醉药如氯胺酮也可应用，PCIA 起效快，效果可靠，适应广泛，如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎性疼痛等。但其用药针对性较差，用药量较大且为全身效应，故对全身影响较大。(2)PCEA ：适用于躯干以及四肢以下区域性疼痛的治疗。硬膜外阻滞最早单纯用局麻药利多卡因和布比卡因，尤其后者作用时间长，止痛效果确切，目前以0.125-0.25布比卡因与阿片类药物联合应用。临床研究己证明局麻药的用量及毒副作用
14、减少。近年来有报道用新型长效局麻药罗哌卡因PCEA 的报道， 多选用 0.1-0.3浓度， 以 0.2浓度较佳。 PCEA用药量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于术后镇痛，胸腹部、下肢的癌痈，创伤痛(多发肋骨骨折，骨盆骨折等)。但 PCEA 操作相对较复杂，无菌操作要求较高。阿片类药物，尤其是吗啡硬膜外注射可发生延迟性呼吸抑制，可选用芬太尼等药物代替之。必须选用吗啡时，应严格控制剂量，并应密切观察病人，锁定时间也要相对延长。(3)PCNA ：外周神经阻滞后留管行PCNA ，如在 0.125布比卡因1-3mlh 持续管丛神经或其分支阻滞基础上，每次病人自控
15、给药3-5ml ，锁定时间20-3min，PCA 最大剂量每小时 10-15ml。(4)PCSA ：皮下置管后可行PCSA，采用吗啡，丁丙诺啡，氯胺困等药物行PCSA 的报道已引起临床关注，与PCIA 比较， PCSA 更方便管理，但起效时间稍但，当血药浓度达最低有效镇痛浓度之下时给药使之到达以上水平的时间较长，而产生间断疼痛的情况。3PCA 常用药物及用药方案常用药物在PCIA( 见表 50-1)及 PCSA 以阿片类药物为主， PCEA( 见表50-2)则以局部麻醉药为主，辅以阿片类药。同时辅以适量安定，镇静药物如氟哌啶、咪唑安定等。也有将中枢5-羟色胺受体拮抗配伍以消除患者最为常见的恶心
16、、呕吐的副作用。近年来， PCA 的应用越来越广泛，临床用药方案众家多有不同，但主要以阿片类为主，目前有加用非甾体类抗炎药的趋势，而PCEA 或 PCNA 则以局麻药为主，适当辅以阿片类药，非甾体类抗炎药等。在配伍应用安定镇痛药的基础上，还发展了病人自控镇静（PCS）将在下节讨论。(五 )PCA 的专用设备及其管理PCA 的专用设备是PCA 泵。从 PCA 泵诞生至今二十多年的历史中， PCA 泵的研制开发更新换代，随着计算机技术在医学中应用普及，20 世纪 90年代微机控制的KA 泵问世。(1)PCIA 临床用药方案表 50-1 阿片类药物PCIA 用药方案药物浓度单次剂量锁定时间吗啡1 0.5-2.5 5-10 哌替啶10 5-25 5-10 二氢吗啡酮0.2 0.05-0.25 5-10 芬太尼0.01 0.01-0.02 3-10 舒芬太尼0.002 0.002-0.005 3-10 阿芬太尼0.1 0.1-0.2 5-8 那布酚1 1-5 5-15 丁丙诺啡0.03 0.03-1 8-20 (2)PCEA 临床用药方案表 50-2 PE
