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1、骨髓穿刺术操作规程作者： 时间：2009-11-30 来源于：骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术。（一）适应症1采取骨髓液进行各种检查,协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。2证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。3采取骨髓液作骨髓移植。4特殊毒物检验及鉴定如酚、醌等。（二）禁忌症血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。（三）体位和穿刺点髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后 12cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，距
2、后正中线约 46cm；患者取侧卧位或俯卧位。胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第 1、2 肋间隙的位置（胸骨较薄，约 1.0cm 左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过 1cm，严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第 1112 胸椎或第 1、2、3 腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。3 岁以下小儿可穿刺胫骨头部内侧。（四）术前准备1术者准备术者应认真体检，对患者行出、凝血时
3、间检查。备齐穿刺物品，将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和骨穿包等携至操作地点。骨穿包内应有：骨髓穿刺针、10ml 和 20ml 注射器、洞巾、纱布、棉球、载玻片 68 张、推玻片 1 张，按需要准备细菌培养管等。2病人准备向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。（五）具体操作1按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少 15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3用 2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约 1.0cm、髂骨穿刺约 1.5cm），用
4、左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成 30-45 度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。5拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以 0.10.3ml 为宜。6将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速涂片数张备作形态学和细胞化学染色检查。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接
5、上注射器抽取骨髓液 1.0ml 于试管中，送骨髓培养。7如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。8抽吸完毕，应将针芯迅速插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压 12 分钟，再用胶布将纱布加压固定。9穿刺后注意局部有无出血，一般静卧 24 小时，无任何变化可照常活动。（六）注意事项1术前行
6、出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。2注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅 1.35mm，髓腔 7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。4抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。5骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。6如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼 X 线检查，不可强行操作，以防断针。骨髓穿刺术操作规范骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture)是采
7、集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿 刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学 检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。【适应证】（1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。（2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。（5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。【禁忌证】1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；2、穿刺部位皮肤有感染者；3、晚期妊娠者。【准备工作】1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必
8、要性，签字同意后实施；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘 1 个、18 号、16 号或 12 号骨髓穿刺针 1 个、消毒 碗 1 个、镊子 1 把、止血弯钳 1 把、消毒杯 2 个、纱布 2 块、干棉球数个、无菌洞巾） 、 无菌手套（2 个） 、5ml 注射器 2 个及 20ml 注射器 1 个、2利多卡因一支、载玻片 10 张、 推片 1 个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。【操作方法】向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；1、洗手：术者按 7 步洗手法认真清洗
9、双手后，准备操作。2、穿刺部位及体位选择髂前上棘穿刺点：髂前上棘后 12cm 处，该处骨面平坦， 易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部 上方突出的部位。病人取侧卧位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第 1、2 肋间隙 的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生 意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取 仰卧位。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。5、2 岁以下小 儿选胫骨粗隆前下方。 （临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨 髓腔大、量多，难
10、于稀释） 。3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。 （在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器 递给术者放至穿刺包内）检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用 16 或 18 号穿刺针，儿童用 12 号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿 刺约 1.5cm，胸骨穿刺约 1.0cm） ；检查注射器有无漏气。4、消毒由助手持持物钳将 2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入 2 个消毒杯内 （注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染） ，术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水 平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤 3 遍， （每 1 圈压上 一圈
11、1/3） ，直径大约 15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘 3 遍、脱碘范围一次比一次小， 最后 1 次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于 消毒碗内由助手取走。5、麻醉铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用 5ml 注射器抽取 2利多卡因 3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用 2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。 注意先水平进针、打一直径约 0.5cm 的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、 下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用 力按压以充分浸润。6、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓
12、穿刺针与骨面垂直刺入， 若为胸骨穿刺则应与骨面成 3OO450 角刺入（穿刺针向头侧偏斜） 。当穿刺针针尖接触 坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意 向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动） 。当突然感到穿刺阻力消失，且 穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入 少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。7、抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的 20ml 注射器，用适当的力量抽取骨髓液。 当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽 取的骨髓液一般为 0.10.2ml
13、，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨 髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取 12ml，以用于细菌培养。若 未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(drytap)，此时应重新插上针芯,稍加 旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。8、涂片将 20ml 注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即 制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈 3OO450 角，稍用力推开，制备的髓片应头、 体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。9、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布
14、置于穿刺处，右手将 穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压 12min 后，局部酒精棉球消毒， 换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。10、同时应制备血涂片 2-3 张一并送检。【注意事项】1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注 意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力 过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。 应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼 X 线检查，以明确
15、诊断。5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判 断、细胞计数和分类结果。6、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取 12ml 骨髓液用于培养。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应 立即涂片。8、送检骨髓液涂片时，应同时附送 23 张血涂片。9、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。【有关思考题】1、骨髓穿刺术的适应证有哪些？（见上）2、骨髓穿刺术的禁忌证有哪些？（见上）3、骨髓穿刺成功的标志有哪些？（抽吸时有短暂的痛感；骨髓液中可见淡黄色 骨髓小粒或脂肪滴；涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等； 作分类
16、计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。 ）4、髓片制备良好的评价标准有哪些？（见上）5、血小板减少的患者可以做骨髓穿刺吗？（可以，因为引起血小板减少的疾病有再 障、急性白血病、ITP 等，必须通过骨髓细胞学检查才能确诊。对于血小板极少且临床存 在活动性出血的患者，可先输注血小板后再实施，以减少穿刺部位的出血；穿刺后应按压 穿刺点皮肤 510 分钟以上）6、穿刺针固定后未能抽得骨髓液，你考虑有哪些原因？（见上）7、临床容易发生“干抽”的疾病有哪些？可再选择什么检查？（骨髓纤维化症、某些白 血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓转移癌等容易发生干抽，遇有上述情 况者就适应结合采用骨髓活体组织病理学检查。 ）8、一次骨髓穿刺结果无异常发现是否就能排除血液系统疾病的可能？（不能。因为 某些疾病骨髓的病理变化呈局灶性改变，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病 理状况，而不能反映骨髓的全面状况，需要多次多部位的穿刺检查，才能作出比较正确的 诊断，如慢性型再生障碍性贫血。此
