近视调查家长问卷

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1、近视调查家长问卷近视调查家长问卷您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其 影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏 州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能 采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分 的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问 卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。 谢谢您的合作与支持！1. 您的孩子的性别： A 男 B 女 2. 您的学历： A 高中或高中以下 B 大专 C 本科 D 研究生 E 博士生 3. 您的孩子定期去医院检查视力

2、吗：A 总是 B 时常 C 偶尔 D 从未 （儿童没有视力功能异常情况的，请从第（儿童没有视力功能异常情况的，请从第 11 题答起。儿童有题答起。儿童有 视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！） 4. 您是如何发现孩子视力功能出现异常的？A 孩子主动告知 B 家长日常观察 C 视力检查 5. 您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）A 近视 B 远视 C 散光 D 弱视 E 斜视 F 假性近视 6. 您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？A 爸爸 B 妈妈 C 爸爸妈妈 D 没有 7. 您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?A

3、 是 B 否 8. 您的孩子是否主动配合治疗？A 非常配合 B 配合 C 不太配合 D 非常不配合 9. 您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?A 非常大 B 较大 C 一点点 D 没有 10. 您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A 总是 B 时常 C 偶尔 D 从未 11. 您近视多少度：A100 度以下 B100 度500 度 C500 度以上 12. 您是否有定期带孩子到医院检查视力：A 有 B 没有 13. 您是否经常督促孩子做眼睛保健：A 有 B 没有 14. 您的近视知识来源于哪里：A 电视广播 B 报纸杂志 C 网络 D 朋友 E 其他 15.

4、您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：A 2 小时以下 B 24 小时 C 4 小时以上 16. 您的孩子每天做多长时间家庭作业：A 12 小时 B 24 小时 C 4 小时以上 17. 您的孩子每周上几个辅导班：A 12 个 B 24 个 C 4 个以上 18. 您家中的室内光线环境如何： A 明亮 B 一般 C 昏暗 19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为米： A 2 米以内 B 23 米 C 3 米以上 20.您的孩子挑食吗： A 总是 B 时常 C 偶尔 D 从未 21.您的孩子在家中经常吃水果吗： A 总是 B 时常 C 偶尔 D 从未 22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一

5、些明目的食物吗： A 总是 B 时常 C 偶尔 D 从未 23.您的孩子的睡眠质量如何： A 好 B 一般 C 不好 24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗： A 总是 B 时常 C 偶尔 D 从未 25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选） A 控制孩子看电视的时间 B 纠正孩子看书写字的不良习惯 C 给孩子自己的 书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字 D 长时间用电脑 E 躺着看书或 长时间看书 F 昏暗或强光下看书 G 睡眠不足 H 精神不振，压抑 I 不合理 饮食 J 不注意眼镜卫生 K 佩戴小孔镜 L 其他： 26. 您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选） A 常看绿色 B 佩戴眼镜 C 多运动，增强体质 D 经常做眼保健操 E 滴眼药水 F 保持眼球卫生 G 合理膳食 H 其他 27. 您如何看待近视A 近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切 办法治好它B 既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我 多注意就是了，没必要太在意C 听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视D 我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的 28. 你知道全国爱眼日是哪一天吗？A 3 月 6 日 B 6 月 6 日 C 8 月 6 日 D 不知道