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1、妊娠期肝内胆汁淤积症患者胆酸水平变化对胎儿心脏的影响张丽娟 向华 丁依玲【摘要】目的目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）患者总胆酸（TBA）水平变化对胎 儿心脏的影响。方法方法 对30例ICP患者（ICP组）及30例正常妊娠妇女 （对照组）应用循环酶法测定母血及新生儿脐动脉血TBA水平、单克 隆夹心酶联免疫法测定新生儿脐动脉血心肌肌钙蛋白（cTnI）水平、 采用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪测定胎儿左室心脏 Tei指数。结果结果 (1)TBA水平：ICP组母血TBA为（36.039.55）
2、 mol/L，脐血TBA为（10.082.04）mol/L；分别高于对照组 （3.820.94）mol/L， （5.520.38mol/L） ，两组比较，差异 均有显著统计学意义（P0.05） 。 两组均排除其他妊娠合并症、并发症及肝胆疾病，采集样本前均未 经药物治疗，终止妊娠方式均为择期剖宫产。对照组因头盆不称、胎 位异常或社会因素等原因剖宫产； ICP的诊断标准、剖宫产指征及胎 儿窘迫的诊断标准参照妇产科学第7版3。 二、方法 样本采集和处理：于终止妊娠前48小时内，清晨空腹抽取母体肘 静脉血2mL，新生儿出生后立即用两把钳子夹住近端胎儿脐带约20-40 cm，快速抽取脐动脉血2ml，均置
3、白陶土促凝管, 4下以 3500r/min，离心15min,取血清，放入-70冰箱保存，同批待测 TBA、cTnI。 2. 检测方法：采用循环酶法测定母血及脐血总胆酸水平，采用单克 隆夹心酶联免疫法检测心肌肌钙蛋白I，均在日立7060自动生化分析仪 上检测。胎儿心脏Tei指数检测：于终止妊娠前48小时内，采用 Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为46 MHz ，操作方法参照文献4。均固定专人实施检查。 三、统计学处理 计量资料采用S表示，运用SPSS 13.0软件，两样本间两两比较用t检验， 因两组间终止妊娠时间差别有统计学意义（p0.05） ， 在数据统计分析
4、中对可能受孕周影响的母体血清及新生儿脐动脉血 TBA、cTnI值进行协方差分析以扣除孕周对这些试验结果的影响。两 个指标间关系采用直线相关。检验水准a=0.05，取双尾。研究结果一、ICP组与对照组母血TBA及脐血TBA浓度的变化ICP组母血及脐血TBA水平明显高于对照组，差异有显著统计学意义 （P0.01） 。ICP组母血TBA明显高于脐血TBA(P0.01),而对照组前者 明显低于后者(P0.01)。见表1。 二、 ICP组与对照组胎儿左室心脏Tei指数及脐血cTnI浓度比较 ICP组胎儿左室心脏Tei指数及新生儿脐动脉血cTnI浓度均明显高 于对照组，其差异有统计学意义（P0.01） 。
5、见表1。 表1ICP组与对照组胎儿左室心脏Tei指数、脐血cTnI、TBA及母血TBA比 较（S）组别例数Tei 指数 ms脐血 cTnI （g/L）脐血 TBA mol/L母血 TBA mol/L 研究组300.580.040.920.2310.082.04 36.039.55 对照组300.430.020.520.105.520.383.820.94三、 ICP组新生儿脐血TBA与cTnI、胎儿左室心脏Tei指数及母体血清 TBA浓度的相关性ICP组新生儿脐动脉血TBA与cTnI、左室心脏Tei指数及母体血清 TBA浓度呈正相关（r=0.635,0.758,0.769,P0.01） 。新生
6、儿cTnI浓度与 胎儿左室心脏Tei指数呈正相关，(r=0.637,P0.01）四、ICP 组与对照组围产儿结局比较 ICP 组早产儿、胎儿窘迫、羊水胎粪污染、新生儿窒息、低出生体重 儿发生率均高于对照组，差异有统计学意义 (P0.01、P0.01、P0.05、P0.05、P0.05)。见表 2。表2 ICP组和对照组围产儿结局(%) 组别 例数 早产儿 胎儿窘迫 胎粪污染 Apgar评分7分 体重2500gICP 组 30 17(56.7)a 16(53.3)a 12(40.0)b 6(20.0)b 6(20.0)b对照组 30 0 (0) 2（6.7） 5(16.7) 1(3.3) 0（0
7、）注:与对照组比较,“a”表示P0.01， “b”表示P0.05讨论ICP是一种妊娠中、晚期特发性疾病，易引起围产儿不良结局， 尤其在妊娠晚期即使在密切的胎儿监护之下也难以避免突然发生的胎 儿窘迫和宫内猝死，对ICP的死胎尸检发现心包、肺及胸膜点状出血, 肺泡内中重度胎粪吸入，心肌纵、横纹肌结构不清，细胞质内空泡变 性、点状坏死，提示心脏因素可能是引起胎儿猝死的重要原因5。目 前发病机理尚不完全清楚，且没有一种有效的预测方法一、 胆汁酸对胎儿心脏的毒性作用胚胎发育早期其肝脏就有合成胆汁酸的能力,且母儿间胆汁酸可 以经胎盘相互转运。正常妊娠胎儿胆汁酸值高于母血,这一浓度梯度 差有利于胎儿胆汁酸通
8、过胎盘从母体排泄,使母儿胆汁酸处于动态平 衡中,此平衡依赖母儿胆汁酸正常代谢及胎盘有效运转。本研究发现 ICP组母血及脐动脉血中TBA含量均明显高于对照组，且两者间呈正相 关，母血TBA明显高于新生儿脐动脉血TBA(P0.01)。与丁依玲等6 研究相一致。说明由于ICP肝细胞对胆汁酸的摄入、转运和排泄障碍, 打破了母儿间的胆汁酸平衡，一方面使母体血中高浓度胆汁酸可以通 过胎盘进入胎儿体内，另一方面使胎儿胆汁酸通过滋养层细胞向母体 的转运受阻,使胎儿血液和羊水中胆汁酸浓度升高。Ostrow的研究也 证明7 ,胆汁酸对培养的肝细胞、红细胞和心血管内皮细胞等均有细 胞毒作用,且作用强度与浓度和时间呈
9、正相关关系。动物实验研究发 现，9，10，11，ICP胎鼠猝死是因为受高浓度牛磺胆酸盐影响，胎鼠 心肌细胞功能及细胞网络的完整性受到破坏，诱导心肌细胞心律失常,且 与牛磺胆酸盐浓度呈剂量相关性。本研究结果发现，ICP组新生儿结 局明显较正常妊娠组差，新生儿脐动脉血中cTnI含量也明显高于正常 组，其差别有显著统计学意义，且脐血中cTnI浓度与新生儿脐动脉血 中TBA的含量呈正相关，这与Ostrow等的细胞培养及动物实验的研究 结果相吻合。表明ICP对新生儿结局有显著影响，胎儿存在心肌损伤， 胆汁酸的毒性作用可能是导致ICP患者胎儿心肌损伤的重要原因之一。二、 ICPICP患者胎儿心脏功能变化正
10、常的左室舒张功能包括左室的松弛和顺应性两部分，心室的松 弛包括等容舒张期和快速充盈期，它表示心肌在此过程中心肌纤维恢 复到收缩前的长度和张力的能力。心室舒张功能异常，是心功能失常 的重要因素，特别是在某些病理过程（如心肌缺血、肥厚型心肌病等） ，其舒张功能损害尤为突出，且早于收缩功能受损。Green等12将胆 总管与腔静脉模型建立慢性胆汁酸中毒实验模型，2周后见左心室射 血时间缩短，射血前期延长，左心室最大压力下降，表明左心室收缩 功能受到抑制。本研究结果发现，ICP患者胎儿左室心脏Tei指数明显 高于对照组，且其与新生儿脐动脉血TBA、cTnI浓度均呈正相关，这 与动物实验以及离体细胞培养结
11、果一致。说明胆汁酸的毒性作用导致 胎儿心肌损伤、心功能异常，心肌损伤越严重对心脏功能的影响越大。 胎儿左室心脏Tei指数能够反映出左心室功能异常及心肌损伤的程度， 可作为临床监测胎儿心脏功能及心肌损伤的指标。参考文献参考文献 1 Wang XD,Peng B,Yao Q,Zhang L,et al.Perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy: analysis of 1210 cases.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2006,86:446-449. 2王春芳，王宏，李笑天妊娠肝内胆汁淤积症导致胎儿并发
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